Формы программы лечения наркозависимости Medi-Cal
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – Сертификат утверждающего лица, осуществляющего прямое взаимодействие с поставщиком медицинских услуг на уровне округа(PDF)
- MC 5123AD – Сертификат утверждающего сотрудника DHCS (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- Форма заявления DHCS 5311 «Подтверждение: Заявление Medi-Cal (DMC) на возмещение расходов на обеспечение качества и подтверждение использования лекарственных средств (QA/UR)» (PDF)
- Для получения рабочей тетради, прилагаемой к этой форме подтверждения заявления, обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov .
- Для получения рабочей тетради, прилагаемой к этой форме подтверждения заявления, обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov .
- DHCS 5312 Форма заявления Аттестация: Заявка на возмещение административных расходов округа в рамках программы Medi-Cal (DMC) по программе Drug Medi-Cal (DMC)
- Для получения рабочей тетради, прилагаемой к этой форме подтверждения заявления, обратитесь в почтовый ящик SUDFMAB@dhcs.ca.gov .
- Форма DHCS 6065A – Сертификат о наличии уважительной причины (PDF)
- Инструкции DHCS 6065A – Сертификация по уважительной причине (PDF)
- Форма DHCS 6065B – Сертификат о наличии уважительной причины (PDF)
- Инструкции DHCS 6065B – Сертификация по уважительной причине (PDF)
- Форма DHCS 6700 – Сертификат о возможности отмены множественных платежей (PDF)
- Инструкции DHCS 6700 – Инструкции по сертификации для отмены множественного выставления счетов (PDF)
- Форма DHCS 100185 – Сертификат подачи заявки на возмещение расходов DMC – Поставщик услуг по прямому контракту (PDF)
- Инструкции DHCS 100185 – Сертификация подачи заявки DMC – Поставщик услуг по прямому контракту (PDF)
- Форма DHCS 100186 – Сертификат подачи заявки на возмещение расходов DMC – Поставщик услуг, заключивший контракт с округом (PDF)
- Инструкции DHCS 100186 – Сертификация подачи заявки в DMC – Поставщик услуг, заключивший контракт с округом (PDF)
- Форма DHCS 100187 – Сертификат подачи заявки на возмещение расходов DMC – Форма поставщика услуг, управляемого округом (PDF)
- DHCS 100224 – Сертификация Medi-Cal на возмещение расходов на лекарства по федеральному закону (PDF) – Пересмотрено 04/2025
- Форма DHCS 8049 – Сертификат соответствия округа (PDF) – Пересмотрено 04/2024
- Инструкции DHCS 8049 – Сертификат соответствия округа (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)