Формы программы лечения наркозависимости Medi-Cal
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – County-Direct Provider Approver Certification(PDF)
- MC 5123AD – DHCS Employee Approver Certification (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 Claim Form Attestation: Drug Medi-Cal (DMC) Claim for Reimbursement of Quality Assurance – Utilization Reassurance (QA/UR) Costs (PDF)
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 5312 Форма заявления Аттестация: Заявка на возмещение административных расходов округа в рамках программы Medi-Cal (DMC) по программе Drug Medi-Cal (DMC)
- Reach out to the SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 6065A Form – Good Cause Certification (PDF)
- DHCS 6065A Instructions – Good Cause Certification (PDF)
- Форма DHCS 6065B – Сертификат о наличии уважительной причины (PDF)
- Инструкции DHCS 6065B – Сертификация по уважительной причине (PDF)
- DHCS 6700 Form – Multiple Billing Override Certification (PDF)
- Инструкции DHCS 6700 – Инструкции по сертификации для отмены множественного выставления счетов (PDF)
- Форма DHCS 100185 – Сертификат подачи заявки на возмещение расходов DMC – Поставщик услуг по прямому контракту (PDF)
- Инструкции DHCS 100185 – Сертификация подачи заявки DMC – Поставщик услуг по прямому контракту (PDF)
- Форма DHCS 100186 – Сертификат подачи заявки на возмещение расходов DMC – Поставщик услуг, заключивший контракт с округом (PDF)
- Инструкции DHCS 100186 – Сертификация подачи заявки в DMC – Поставщик услуг, заключивший контракт с округом (PDF)
- Форма DHCS 100187 – Сертификат подачи заявки на возмещение расходов DMC – Форма поставщика услуг, управляемого округом (PDF)
- DHCS 100224 – Drug Medi-Cal Certification for Federal Reimbursement (PDF) – Revised 04/2025
- Форма DHCS 8049 – Сертификат соответствия округа (PDF) – Пересмотрено 04/2024
- Инструкции DHCS 8049 – Сертификат соответствия округа (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)