- Приемлемые документы о гражданстве и удостоверении личности (DHCS 0007, 12/07)
Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, лаосский, русский, испанский, вьетнамский
- Дополнительные дети (Дополнение к заявлению о фактах Medi-Cal, MC 210) (на английском/исп.) (MC 210 SC, 05/07)
- Дополнительные члены семьи, подающие заявку на Medi-Cal (MC 371, 07/09)
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, вьетнамский
- Информация об администраторе/директоре (DHCS 5082)
- Административная организация – Корпорации (DHCS 5083)
- Административная организация – государственные учреждения, товарищества, индивидуальные предприниматели и другие объединения (DHCS 5084)
- Административная ответственность (DHCS 5085)
- Аффидевит об удостоверении личности для граждан США или национальных детей младше 18 лет (DHCS 0009, 07.09)
Альтернативные: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, лаосский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- Заявление о подтверждении личности граждан США или граждан страны для лиц с ограниченными возможностями, проживающих в учреждениях по уходу за инвалидами (DHCS 0010, 1/08)
- Форма финансовой приемлемости для федеральной программы обеспечения уровня бедности для пожилых и инвалидов (MC 176 AD, 06/12)
- Рабочий лист распределения/специального вычета (MC 176 W, 05/08)
- Ежегодная комплексная оценка центра гемофилии (DHCS 9054)
- Дополнительное заявление заявителя о фактах для получения Medi-Cal (MC 223, 05/07)
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- Заявление и изложение фактов для лица, которому исполнилось 18 лет, но меньше 21 года, и которое на момент своего 18-летия находилось в приемной семье (MC 250 A, 05/07)
- Заявление и изложение фактов для ребенка, не проживающего с родителем или родственником, за которого государственный орган берет на себя определенную финансовую ответственность (MC 250, 05/07)
- Заявление на проведение оценки, обследования и кризисного вмешательства продолжительностью до 72 часов или на размещение для оценки и лечения (DHCS 1801, 24.05)
- Заявление на 72-часовую оценку, экспертизу и кризисное вмешательство или размещение для оценки и лечения (на испанском языке) (DHCS 1801 SP, 24 июля)
- Заявление на определение соответствия критериям программы CCS (DHCS 4480, 01/08)
Alt: Spanish
- Назначение представителя (MC 306, 06/07)
Альтернативный вариант: испанский (01/08)
- Разрешение на разглашение информации (крупный шрифт) (MC 220 14pt, 04/08)
Альтернативный вариант: испанский
- Разрешение на разглашение информации (MC 220 8pt, 06/08)
Alt: Spanish
- Разрешение на разглашение конфиденциальной медицинской информации (DHCS 6247)
Вернуться к индексу форм
