• Альтернативный: испанский​​ 
• Уведомление об отклонении главного индекса (DHCS 4087)
  ​​ 
• Форма согласия Medi-Cal (MC 4035, 04/08)
  Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский​​ 
• Обновление контактов Medi-Cal (MC 354, 05/07)
  Alt: испанский​​ 
• Заявление о раскрытии информации Medi-Cal (DHCS 6207, 11/11)
  ​​ 
• Запрос на учетную запись в системе данных о праве на участие в программе Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13)
  ​​ 
• Квитанция о переводе пакета Medi-Cal Intercounty (MC 360 R, 05/07)​​ 
• Уведомление о приеме и выписке из учреждения длительного ухода Medi-Cal (MC 171, 05/07)
  ​​ 
• Medi-Cal Notice to Providers Clarification of Liability (Eng/Sp) (MC 174, 05/07)
  Alt: Spanish​​ 
• Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services (MC 224 B, 06/07)​​ 
• Отчет о потенциальной переплате по программе Medi-Cal. Доход или другое медицинское страхование (MC 224 A, 06/07)​​ 
• Заявление на оценку имущества Medi-Cal (MC 176 PA-A, 05/07)
  Альтернативный вариант: испанский (01/09)
  ​​ 
• Заявление поставщика Medi-Cal  (DHCS 6204, 01/13)
  ​​ 
• Инструмент проверки медицинских записей (DHCS 4492)
  ​​ 
• Медицинское заключение (MC 61, 05/07)​​ 
• Медицинское заключение о взрослом человеке с подозрением на инфекцию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (DHCS 7035 A, 06/07)​​ 
• Медицинское заключение о ребенке с подозрением на инфекцию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (DHCS 7035 C, 04/08)​​ 
• Запрос информации Medi-Cal (MC 355, 07/18)​​ 
• Декларация о резидентстве Medi-Cal (англ./исп.) (MC 212, 05/07)​​ 
• Специальные программы лечения Medi-Cal (MC 176 D, 05/07)​​ 
• Отчет о состоянии Medi-Cal (MC 176 S, 03/09)​​ 
• Дополнительные изменения Medi-Cal (DHCS 6209, 01/13)​​ 
• Сводка отделения медицинской терапии (MC 2113 P, 09/07)​​ 
• Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent (English, MC 0021, 04/07)
  Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Laotian, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese​​ 
• Передача Medi-Cal в Healthy Families (MC 363, 05/07)​​ 
• Заявление на участие в программе Medi-Cal Tuberculosis (MC 274 TB, 05/07)
  Alt: испанский​​ 
• Информация и разрешение на отказ от Medi-Cal (DHCS 7071, 06/07)​​ 
• Мой Medi-Cal: как получить необходимую медицинскую помощь (PUB 68, 4/19)
  ​​ 
  • Альтернативные: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
    ​​ 

Вернуться к индексу форм​​