• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• Рабочий лист проверки (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• Рабочий лист скрининга Контрольный список для вдов(ы)-инвалидов (DW) в возрасте от 50 до 64 лет (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• Форма бюджета заявителя/получателя по разделу 1931: для определения чистого не освобожденного от налогов дохода и права на доход по разделу 1931 для заявителей; и для получателей по варианту B (MC 176 MA Заявитель-получатель, 05/07)​​ 
• Форма бюджета получателя по разделу 1931: для определения чистого не освобожденного от налогов дохода и права на доход по разделу 1931 для получателей в соответствии с альтернативой A (MC 176 MA Recipient, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• Рабочий лист SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• Письмо поставщика услуг Medi-Cal с разделением расходов (MC 1054, 6/07)​​ 
• Снид против Кайзера Распределение от лица SSI или IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Рабочий лист по распределению обязанностей лица, осуществляющего уход, по делам Снид против Кайзера и супруга и/или детей на дому или лица, осуществляющего уход за больными (AFDC/MN/MI) Без участия супруга и детей на дому (MC 175-7, 05/07)​​ 
• Вопросы проверки доходов по делу Снид против Кайзера (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Снид против Kizer Mini Budget Units и:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• Снид против Кайзера. Определение чистого не освобожденного от налогов дохода (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Снид против Кайзера. Определение чистого не освобожденного от налогов дохода. Продолжение (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• Вопросы проверки имущества по делу Снид против Кайзера (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Рабочий лист по делу Снид против Кайзера (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Снид против Кайзера. Ответственное относительное определение (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Снид против Кайзера, раздел 1931(b), рабочий лист по имуществу (MC 324, 05/07)​​ 
• Уведомление о направлении в Администрацию социального обеспечения (MC 194, 07/12)​​ 
• Заявление индивидуального предпринимателя (DHCS 5111)​​  
• Форма обновления справочника центров специального ухода CCS  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• Анкета здоровья персонала (DHCS 5105)​​ 
• Заявление о гражданстве, статусе иностранца и иммиграционном статусе (MC 13, 12/09)​​ 
• Заявление о жилищных условиях, натуральной поддержке и содержании (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• Вычисление отчима (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• Расходы на образование студентов (Дополнение к заявлению о фактах Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)  
  Alt: испанский​​ 
• Соглашение о совместной и множественной ответственности правопреемника (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• Дополнение к заявлению о фактах (право на получение соленых орешков/определение) (MC 210 B, 05/07)
  Alt: испанский​​ 
• Дополнение к заявлению о фактах для ретроактивного покрытия/восстановления (MC 210 A, 09/07)
  Alt: испанский​​ 
• Запрос на дополнительное заявление на дополнительные услуги (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• Дополнительный отчет о потенциальной переплате по программе Medi-Cal или другое медицинское страхование (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• Методология дополнительного социального дохода (SSI) Рабочий лист для определения права на доход взрослого человека (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• Рабочий лист по программе дополнительного социального дохода (SSI) для взрослых (MC 327 A, 05/07)​​ 
• Рабочий лист по программе дополнительного социального дохода (SSI) для детей (MC 327 C, 05/07)​​ 
• Дополнительное заявление о фактах только для заявителя на Medi-Cal Child - до 18 лет (MC 223C)
  Инструкции (MC 223 C, 06/11)
  Альтернативный вариант: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский​​ 

Вернуться к индексу форм​​