Формы: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – Заявление GHPP для определения права на участие
DHCS 4000 B (10/10) – Первичная/ежегодная проверка дохода GHPP
DHCS 4001 – Программа Family PACT: ретроактивное подтверждение права на участие (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Транзакция по истории болезни пациента
DHCS 4026 – Форма подтверждения оказания сопутствующих медицинских услуг – Оценка состояния пациента медицинским работником
DHCS 4027 (26.04) – Согласие CCS на оказание медицинских/терапевтических услуг в рамках программы.
DHCS 4087 – Уведомление об отклонении основного индекса
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
Сертификат соответствия требованиям клиента DHCS 4461 (CEC)
Сертификат соответствия требованиям клиента DHCS 4461SP (CEC-испанский)
DHCS 4469 Соглашение с поставщиком семейных PACT (ред.10-25)
Соглашение об участии практикующего врача DHCS 4470 Family PACT
Сертификатор объекта DHCS 4475 для декларации нескольких местоположений (ред. 01-26)
DHCS 4480 (25.06) – Заявление для определения права на участие в программе CCS
Альтернативный вариант: испанский
DHCS 4488 (15.09) – Запрос на авторизацию услуг для новых пациентов CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4489 (15.09) – Запрос на авторизацию услуг по планированию выписки CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – Заявление поставщика медицинских услуг
DHCS 4491 – Соглашение поставщика медицинских услуг
DHCS 4492 – Инструмент проверки медицинских записей
DHCS 4493 – Инструкции по оценке инструмента проверки учреждения
DHCS 4494 – Сводная таблица оценки учреждения
DHCS 4502 – Заявление поставщика лабораторных услуг
DHCS 4503 – Соглашение программы поставщика лабораторных услуг
DHCS 4504 – Отчет о распределении
DHCS 4505 (09/07) – План медицинской терапии CCS
DHCS 4507 (01/08) – Форма обновления справочника центров специализированной помощи CCS
DHCS 4509 (09/15) – Запрос на авторизацию обслуживания клиентов CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – Таблица терапевтов программы MTP программы медицинской терапии CMS Net
DHCS 4512 (05/13) – Конфиденциальная клятва DHCS о предоставлении доступа к компьютерным файлам программы MC
DHCS 4516 (09/15) – Запрос на авторизацию стоматологических и ортодонтических услуг для клиентов CCS