Формы: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (26.04) – Согласие CCS на оказание медицинских/терапевтических услуг в рамках программы.
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 Сертификация соответствия клиентам (CEC)
Сертификат соответствия требованиям клиента DHCS 4461SP (CEC-испанский)
DHCS 4469 Соглашение с поставщиком семейных PACT (ред.10-25)
Соглашение об участии практикующего врача DHCS 4470 Family PACT
DHCS 4475 Сертификационный объект для объявления множественных точек (пересмотренное 01-26)
DHCS 4480 (25.06) – Заявление для определения права на участие в программе CCS
Альтернативный: испанский
DHCS 4488 (15.09) – Запрос на авторизацию обслуживания клиентов (SAR) на направление CCS/GHPP
DHCS 4489 (15.09) – Запрос на разрешение службы планирования сброса CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – Заявка для поставщика оценки здоровья
DHCS 4491 – Соглашение с поставщиком оценки здоровья
DHCS 4492 – Инструмент для проверки медицинских записей
DHCS 4493 – Инструкции по оценке инструмента обзора объектов
DHCS 4494 – Таблица оценок обзора объектов
DHCS 4502 – Заявка для поставщика лабораторий
DHCS 4503 – Соглашение о программе с поставщиком лабораторий
DHCS 4504 – Отчёт о распространении
DHCS 4505 (09/07) – План медицинской терапии CCS
DHCS 4507 (08.01) – Форма обновления каталога CCS Центра специального ухода
DHCS 4509 (15.09) – Установлен запрос авторизации клиентского сервиса CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4510 (13.05) – Таблица терапевтов MTP программы CMS Net Medical Therapy
DHCS 4512 (13.05) – Освобождение/доступ к конфиденциальной клятве программы DHCS Computer Files
DHCS 4516 (15.09) – Запрос на разрешение на стоматологическую и ортодонтическую услугу клиента CCS