Формы: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – Заявление GHPP для определения права на участие
DHCS 4000 B (10/10) – Первичная/ежегодная проверка дохода GHPP
DHCS 4001 – Программа Family PACT: ретроактивное подтверждение права на участие (REC)
DHCS 4001SP – Программа Family PACT: ретроактивное подтверждение права на участие (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – Медицинский отчет Службы по делам детей Калифорнии
DHCS 4015 U (01/08) – Транзакция по истории болезни пациента
DHCS 4026 – Форма подтверждения оказания сопутствующих медицинских услуг – Оценка состояния пациента медицинским работником
DHCS 4027 (26.04) – Согласие CCS на оказание медицинских/терапевтических услуг в рамках программы.
DHCS 4087 – Уведомление об отклонении основного индекса
DHCS 4098 (09/07) – План оценки эффективности терапии в рамках программы медицинской терапии CCS
DHCS 4431 – Заявление/соглашение между поставщиком телекоммуникационных услуг и плательщиком счетов.
Сертификат соответствия требованиям клиента DHCS 4461 (CEC)
Сертификат соответствия требованиям клиента DHCS 4461SP (CEC-испанский)
DHCS 4469 Соглашение с поставщиком семейных PACT (ред.10-25)
Соглашение об участии практикующего врача DHCS 4470 Family PACT
Сертификатор объекта DHCS 4475 для декларации нескольких местоположений (ред. 01-26)
DHCS 4480 (25.06) – Заявление для определения права на участие в программе CCS
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP Discharge Planning Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4490 – Health Assessment Provider Application
DHCS 4491 – Health Assessment Provider Agreement
DHCS 4492 – Medical Record Review Tool
DHCS 4493 – Facility Review Tool Scoring Instructions
DHCS 4494 – Facility Review Scoring Summary Sheet
DHCS 4502 – Laboratory Provider Application
DHCS 4503 – Laboratory Provider Program Agreement
DHCS 4504 – Report of Distribution
DHCS 4505 (09/07) – CCS Medical Therapy Plan
DHCS 4507 (01/08) – CCS Special Care Center Directory Update Form
DHCS 4509 (09/15) – Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) – DHCS Computer Files Release/Access of MC Program Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) – CCS Client Dental and Orthodontic Service Authorization Request