Forms: MC 05 – MC 0805
| Номер формы | Название формы |
|---|---|
| МК 05 (11/15) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| МК 13 (12/09) | Заявление о гражданстве, статусе иностранца и иммиграционном статусе |
| МК 14 А (22.05) | Заявление для квалифицированных малоимущих получателей Medicare (QMB), определенных малоимущих получателей Medicare (SLMB) и лиц, имеющих на это право (QI) |
Заявка на квалифицированного получателя Medicare для малообеспеченных лиц (QMB), указанного получателя Medicare для малообеспеченных клиентов (SLMB) и квалифицированных лиц (QI) | |
| МК 18 (06/07) | Важное уведомление о ваших льготах по программе Medi-Cal (англ./исп.) |
| МК 19 (08/17) | Важная информация для новых получателей дополнительного социального дохода/государственной дополнительной выплаты (SSI/SSP) |
| МК 19А (17.07) | Важная информация для заявителей SSI/SSP Medi-Cal может помочь оплатить прошлые медицинские и стоматологические счета («ретроспективное покрытие») |
| МК 61 (06/20) | Медицинское заключение для продления послеродового ухода по программе Medi-Cal или MCAP |
| МК 0021 (04/07) | Согласие на переход от Medi-Cal к Healthy Families Арабский, Китайский, Фарси, Хмонг, Камбоджийский, Корейский, Лаосский, Русский, Испанский, Тагальский, Вьетнамский |
| МК 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | Форма заказа Medi-Cal |
| МК 0027 (03/10) | Форма направления на освобождение от услуг по проживанию в домах престарелых (AL) |
| МК 0384 (19.01) | Важная информация о способах оплаты страховых взносов по программе Medi-Cal 250 Percent Working Disabled |
| МК 0804 (10/10) | Форма поставщика услуг только для кроссовера |