Формы: MC 100
- MC 171 (05/07) – Уведомление о приеме и выписке из учреждения долгосрочного ухода Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – Уведомление Medi-Cal поставщикам медицинских услуг о разъяснении ответственности (англ./исп.)
Альтернативный вариант: испанский
- MC 175 I (05/07) – Вопросы для проверки доходов в деле Снид против Кайзера
- MC 175-2 (05/07) – Снид против Кайзера. Определение ответственного родственника.
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Снид против Кайзера. Определение чистого необлагаемого налогом дохода – Продолжение.
- MC 175-3I.2A (05/07) – Раздел 1931(b) Снид против Кайзера. Определение чистого необлагаемого налогом дохода и определение мини-бюджетной единицы (МБЕ) – Заявитель
- MC 175-3I.2R (05/07) – Раздел 1931(b) Снид против Кайзера. Определение чистого необлагаемого налогом дохода и определение мини-бюджетной единицы (МБЕ) – Получатель
- MC 175-P (05/07) – Вопросы проверки недвижимости по делу Снид против Кайзера
- MC 175-3P (05/07) – Рабочий лист по делу Снид против Кайзера о собственности
- MC 175-4 (05/07) – Снид против Кайзера. Мини-бюджетные подразделения и:
- MC 175-5 (05/07) – Федеральные программы поддержки уровня бедности (FPL) для беременных женщин и младенцев (без учета дохода, 200 процентов); детей в возрасте от 1 до 5 лет (133 процента); и детей в возрасте от 6 до 18 лет (100 процентов) (Только для использования округом)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Дело Снид против Кайзера. Рабочий лист распределения средств. Лицо, осуществляющее уход за супругом и/или детьми дома, или лицо, осуществляющее долгосрочный уход (AFDC/MN/MI) без проживания в общине. Супруг(а) за детьми дома.
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – Рабочий лист для определения права на получение медицинской помощи по программе Medicare для квалифицированных получателей (QMB)/получателей с низким доходом (SLMB)/лиц, имеющих право на получение медицинской помощи по программе Medicare (QI) для всех заявителей: отдельных лиц, супружеских пар и детей (лиц, получающих долгосрочный уход в рамках программы MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – Рабочий лист для определения соответствия критериям дохода для квалифицированного получателя Medicare (QMB)/получателя Medicare с низким доходом (SLMB)/лица, соответствующего критериям (QI), супружеской пары или заявителя с не имеющим права на получение пособия супругом(ой), с детьми или без детей.
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – Рабочий лист для определения соответствия критериям дохода для квалифицированного получателя Medicare (QMB)/получателя Medicare с низким доходом (SLMB)/лица, соответствующего критериям (QI), при подаче заявления ребенком с не соответствующими критериям родителями или без них.
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- MC 176 D (05/07) – Специальные программы лечения Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – Форма для освобождения от уплаты платежей
- MC 176 M (05/07) – Определение доли затрат – МФБУ, не включающие лиц, нуждающихся в долгосрочном уходе
- MC 176 MA Заявитель-Получатель (05/07) – Форма бюджета заявителя/получателя по разделу 1931: для определения чистого дохода, не подлежащего освобождению от налогообложения, и соответствия критериям дохода по разделу 1931 для заявителей; а также для получателей в рамках Альтернативы B
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – Определение доли затрат – Многопрофильные предприятия, включающие лиц, нуждающихся в долгосрочном уходе – Долгосрочный уход
- MC 176 P (05/07) – Рабочий лист резерва имущества
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – Расчетный лист/оценка имущества для супругов, находящихся в учреждении (англ./исп.)
Альтернативный вариант: испанский
- MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – Квалифицированный получатель медицинского страхования Medicare (QMB)/Указанный получатель медицинского страхования Medicare с низким доходом (SLMB)/Квалифицированное лицо (QI) – Рабочий лист по имуществу, взрослый
- MC 176 PA-A (05/07) – Заявление на оценку имущества в рамках программы Medi-Cal
Альтернативный вариант: испанский (01/09)
- MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (07/22) – Рабочий лист определения уровня ухода в период, когда пациент не имеет права на проживание в доме престарелых.
- MC 176 PV (05/07) – Рабочий лист определения транспортного средства для группы 1931 года
- MC 176 QMB-3 (05/07) – Направление квалифицированному получателю медицинской помощи по программе Medicare (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – Рабочий лист для определения права на получение пособия по доходу для работающих лиц с инвалидностью (QDWI) – Инструкции
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Отчет о состоянии программы Medi-Cal (английский)
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонгский, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 176 TMC (05/07) – Ежеквартальный отчет о состоянии программы Transitional Medi-Cal (TMC)
Alt: Spanish (10/08)
- MC 176 W (05/08) – Таблица распределения/специальных вычетов
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- MC 179 (11/07) – Отдел определения инвалидности
Альтернативный вариант: испанский (01/08)
- MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (17.07) – Передача информации от округа заявителям MCIEP, получающим пособие SSI.
- MC 196 (03/20) – Форма для уведомления DHCS об изменениях в статусе MCIEP для заключенных, находящихся на медицинском испытательном сроке или освобожденных по гуманным соображениям, находящихся под надзором округа.
Вернуться к индексу форм
