Формы: MC 200
MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, испанский, тагальский, вьетнамский
MC 210 A (09/07) – Дополнение к заявлению о фактах для ретроактивного покрытия/восстановления
Альтернативный язык: испанский
MC 210 B (05/07) – Дополнение к заявлению о фактах (право на получение Pickle/определение)
Альтернативный язык: испанский
MC 210 PA (05/07) – Заявление об оценке имущества
Альтернативный язык: испанский
MC 210 RV (10/20) – Ежегодное перерасчет Medi-Cal (английский)
Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский , фарси , хинди , хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
MC 210 SC (05/07) – Дополнительные дети (Дополнение к заявлению Medi-Cal, MC 210) (английский/испанский)
MC 210 SE (05/07) – Расходы на образование учащихся (Дополнение к заявлению Medi-Cal, MC 210)
Альтернативный вариант: испанский
MC 210 SI (09/08) – Доход в натуральной форме/подтверждение жилищных условий (дополнение к заявлению MC 210) (английский/испанский)
MC 210 SW (05/07) – Профессиональная и трудовая история
Альтернативный вариант: испанский
MC 212 (05/07) – Заявление о проживании по программе Medi-Cal (английский/испанский)
MC 214 (05/07) – Важная информация о проживании
Альтернативный вариант: испанский
MC 215 (05/07) – Запрос на отзыв и/или отказ от десятидневного предварительного уведомления
Альтернативный вариант: испанский (10/07)
MC 216 (10/20) – Предварительно заполненная форма продления
Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
MC 217 (10/20) – Предварительно заполненная форма продления
Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
MC 219 (11/15) – Важная информация для лиц, запрашивающих Medi-Cal (крупный шрифт, английский)
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, Хмонгский, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
MC 220 8pt (06/08) – Разрешение на публикацию Информация Alt: Испанский
MC 220 14pt (04/08) – Разрешение на предоставление информации (крупный шрифт) Alt: Испанский
MC 221 LA (02/14) – Определение инвалидности и передача документов (Лос-Анджелес)
MC 222 LA (02/14) – Ожидается обновление информации о DDSD (Лос-Анджелес)
MC 223 (10/09) – Дополнительное заявление заявителя о фактах для Medi-Cal
Alt: Арабский, Армянский, Китайский, Фарси, Хмонг, Камбоджийский, Корейский, Русский, Испанский, Тагальский, Вьетнамский
MC 223 C (06/11) – Дополнительное заявление о фактах только для ребенка-заявителя Medi-Cal – младше 18 лет (MC 223C) Инструкции
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
MC 224 A (06/07) – Рабочий лист для отчетности о потенциальной переплате по программе Medi-Cal. Доход или другое медицинское страхование
MC 224 AS (05/07) – Дополнительный рабочий лист для отчетности о потенциальной переплате по программе Medi-Cal. Доход или другое медицинское страхование
MC 224 B (06/07) – Рабочий лист для отчетности о потенциальной переплате по программе Medi-Cal. Полная непригодность имущества или непригодность для определенного уровня услуг
MC 224 BS (05/07) – Дополнительный рабочий лист для отчетности о потенциальной переплате по программе Medi-Cal. Полная непригодность имущества или непригодность для определенного уровня услуг Служба
MC 239 DRA-6 (02/10) – Информационное уведомление – Невозможно подтвердить Соединенные Штаты (США) Гражданство/удостоверение личности через Управление социального обеспечения
Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
MC 250 (05/07) – Заявление и изложение фактов для ребенка, не проживающего с родителем или родственником, за которого государственное учреждение берет на себя часть финансовой ответственности
MC 250 A (12/14) – Заявление и изложение фактов для лица старше 18 и младше 26 лет, которое находилось в приемной семье на момент своего 18-летия
Альтернативный язык: испанский
MC 262 (06/07) – Пересмотр статуса получателей Medi-Cal (долгосрочный уход в собственном отделении Medi-Cal)
Альтернативный язык: испанский
MC 272 (05/07) – Рабочий лист SGA
MC 273 (05/07) – Отчет о трудовой деятельности
Альтернативный вариант: испанский
MC 274 ТБ (08/25) – Заявление на участие в программе Medi-Cal по борьбе с туберкулезом
Альтернативный вариант: испанский
MC 278 ТБ (05/07) – Рабочий лист по имуществу в рамках программы по борьбе с туберкулезом (ТБ) для взрослых
MC 279 ТБ (05/07) – Рабочий лист по имуществу в рамках программы по борьбе с туберкулезом (ТБ) для детей
MC 280 ТБ (05/07) – Рабочий лист по финансовой пригодности в рамках программы по борьбе с туберкулезом (ТБ) для детей, имеющих право на участие, но не имеющих права на участие родителей {
MC 281 ТБ (05/07) – Рабочий лист по определению дохода для участия в программе по борьбе с туберкулезом (ТБ)
MC 282 ТБ (05/07) – Таблица соответствия критериям дохода для участия в программе по борьбе с туберкулезом (ТБ).