• MC 306 (06/07) – Appointment of Representative​​ 
  Альтернативный вариант: испанский (08 января)
  ​​ 
• MC 322 (05/07) – Недвижимое и движимое имущество – Дополнение к заявлению на получение медицинской помощи по почте в рамках программы Medi-Cal.​​ 
  Альтернативный вариант: испанский (07.09)
  ​​ 
• MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work Sheet​​ 
  
• MC 325 (05/07) – Запрос на переходное участие в программе Medi-Cal (TMC) или на четырехмесячное продолжение участия в программе Medi-Cal.​​ 
  
• MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet​​ 
  
• MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s)​​ 
  
• MC 327 A (05/07) – Рабочий лист по имуществу для взрослых в рамках программы дополнительного социального обеспечения (SSI)​​ 
  
• MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ 
  
• MC 330 (10/24) – Направление на обследование новорожденного (не заявление на получение Medi-Cal (заполняемое))​​ 
  Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский. Крупныйшрифт: английский​​ 
• MC 337 (05/07) – Рабочий лист для определения статуса безработного родителя, отработавшего 100 часов и более​​ 
  
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ 
  Альтернатива: Инструкции
  ​​ 
• MC 338 A (05/07) – Рабочий лист для проверки дохода по программе SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – для взрослых​​ 
• MC 338 B (05/07) – Рабочий лист для проверки дохода в 250% для программы поддержки работающих инвалидов – ребенок, подающий заявку с родителями, не имеющими права на получение пособия, или без них.​​ 
• MC 338 C (05/07) – SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants​​ 
  
• MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​ 
  
• MC 354 (05/07) – Обновление контактной информации Medi-Cal​​ 
  Альтернативный вариант: испанский
  ​​ 
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ 
  
• Альтернатива:​​  Арабский​​ ,​​  Армянский​​ ,​​  камбоджийский​​ ,​​  Китайский​​ ,​​  Фарси​​ ,​​  хинди​​ ,​​  Хмонги​​ ,​​  японский​​ ,​​  Корейский​​ ,​​  лаосский​​ ,​​  Миен​​ ,​​  пенджаби​​ ,​​  Русский​​ ,​​  Испанский​​  ,​​  Тагальский​​ ,​​  тайский​​ ,​​  Украинский​​ ,​​  вьетнамский​​ 
• MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire​​ 
  Alt: Spanish
  ​​ 
• MC 360 (06/07) – Уведомление о межрайонном переводе в рамках программы Medi-Cal​​ 
  
• MC 360 R (05/07) – Квитанция о межрайонном переводе средств по программе Medi-Cal​​ 
  
• MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal​​ 
  
• MC 363 S (05/07) – Сводная информация по округу​​ 
  
• MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral​​ 
  
• MC 368 (06/07) (Chi) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Chinese)​​ 
  
• MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)​​ 
  
• MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian)​​ 
  
• MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 
• MC 368 M (06/07) – Express Enrollment Supplemental Form for Medi-Cal, Healthy Families and Healthy Kids​​ 
  Альтернативный вариант: Испанский
  ​​ 
• MC 370 (13.06) – Форма заказа совместной заявки на участие в программе «Здоровые семьи/Медицинская страховка Medi-Cal»​​ 
• MC 371 (07/09) – Дополнительные члены семьи, запрашивающие Medi-Cal (английский)
  Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
  ​​ 
• MC 372 (12/21) – Программа лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) (английский)
  Альтернативный вариант: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, Фарси, Хинди, хмонг, Японский, корейский, лаосский, Миен, Пенджаби, русский, Испанский, Тагальский язык, Тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program​​ 
  
• MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment​​ 
  Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский ​​ 

• MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter​​ 
  Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский ​​ 

• MC 382 (06/18) – Форма назначения уполномоченного представителя​​ 
  Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
  
  ​​ 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ 
  
  

Вернуться к индексу форм​​