Вернуться на главную страницу форм MCED​​ ​

Ниже в алфавитном порядке по номеру формы перечислены бланки Отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal (MCED), при наличии могут быть доступны и другие языки. Формы в формате PDF можно заполнить онлайн и распечатать на бумаге для подписания и отправки по почте или лично передать сотруднику, ответственному за определение права на получение помощи, для обработки.​​ ​

Формы DHCS 7000:​​ ​

• DHCS 7013 (06/07) – Изменение статуса – Залоговые права (2,79 МБ)​​ ​
• DHCS 7014 (06/07) – Передача дела о залоговом праве на имущество​​ ​
• DHCS 7019 (05/07) – Форма оценки финансовой состоятельности ребенка, имеющего право на получение пособия, но не имеющего права на получение пособия одного или нескольких родителей.​​ ​
• DHCS 7020 (06/07) – Рабочий лист для скрининга​​ ​
• DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)​​ ​
  • Alt:
    Инструкции​​ ​
• DHCS 7029 (06/07) – Не учитывать расчетный лист (для лиц или пар, имеющих право на получение пособия Pickle, и/или для супругов, не имеющих права на получение пособия RSDI)​​ ​
• DHCS 7035 A (06/07) – Медицинское заключение о взрослом пациенте с предполагаемым заражением вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).​​ ​
• DHCS 7035 C (04/08) – Медицинское заключение о ребенке с предполагаемым заражением вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).​​ ​
• DHCS 7037 (05/07) – Рабочий лист по теме «Соленья».​​ ​
• DHCS 7044 (12/08) – Заявление об условиях проживания, материальной поддержке и содержании.​​ ​
• DHCS 7045 (05/07) – Наблюдения работника – Инвалидность​​ ​
• DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives​​ ​
• DHCS 7071 (06/07) – Информация и авторизация по программе Medi-Cal Waiver​​ ​
• DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test​​ ​
• DHCS 7077 (26.07) – Уведомление о стандартах соответствия требованиям программы Medi-Cal​​ ​
• DHCS 7077 A (05/07) – Уведомление о передаче права собственности на жилье как для женатого, так и для неженатого заявителя/бенефициара (англ./исп.)​​ ​
• DHCS 7089 (05/07) – Контрольный лист для скрининга вдов/вдовцов с инвалидностью (DW) в возрасте от 50 до 64 лет​​ ​
• DHCS 7096 (05/07) – Направление на получение льгот от Департамента услуг для лиц с ограниченными возможностями развития.​​ ​
• DHCS 7102 (24.05) – Уведомление о стандартах соответствия требованиям программы Medi-Cal для распространения страховыми компаниями, агентами и брокерами.​​ ​
  • Alt: арабский,
    армянский,
    камбоджийский,
    китайский,
    фарси,
    хинди, хмонг,
    японский,
    корейский,
    лаосский,
    мьен,
    пенджабский,
    русский,
    испанский,
    тагальский,
    тайский,
    украинский,
    вьетнамский​​ ​
  • Крупный шрифт: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, английский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ ​
• DHCS 7103 (22.09) – Запрос дополнительной информации о доходах​​ ​
  • Alt:
    арабский,
    армянский,
    камбоджийский,
    китайский,
    фарси,
    хинди,
    хмонг,
    японский,
    корейский,
    лаосский,
    мьен,
    пенджабский,
    русский,
    испанский,
    тагальский,
    тайский,
    украинский,
    вьетнамский​​ ​
  • шрифт:
    
    
    
    арабский
    
    ,,,
    английский
    ,
    ,
    хинди,
    японский,
    лаосский,
    мьенский,
    русский,
    испанский,
    украинский
    ​​ ​