Формы DHCS 7000 отдела определения права на участие в программе Medi-Cal
Вернуться на главную страницу форм MCED
Ниже в алфавитном порядке по номеру формы перечислены бланки Отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal (MCED), при наличии могут быть доступны и другие языки. Формы в формате PDF можно заполнить онлайн и распечатать на бумаге для подписания и отправки по почте или лично передать сотруднику, ответственному за определение права на получение помощи, для обработки.
Формы DHCS 7000:
- DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)
- DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral
- DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents
- DHCS 7020 (06/07) – Рабочий лист для скрининга
- DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)
- Альтернатива: Инструкции
- DHCS 7029 (06/07) – Не учитывать расчетный лист (для лиц или пар, имеющих право на получение пособия Pickle, и/или для супругов, не имеющих права на получение пособия RSDI)
- DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7037 (05/07) – Рабочий лист по теме «Соленья».
- DHCS 7044 (12/08) – Заявление об условиях проживания, материальной поддержке и содержании.
- DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability
- DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
- DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization
- DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
- DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- DHCS 7077 A (05/07) – Уведомление о передаче права собственности на жилье как для женатого, так и для неженатого заявителя/бенефициара (англ./исп.)
- DHCS 7089 (05/07) – Контрольный лист для скрининга вдов/вдовцов с инвалидностью (DW) в возрасте от 50 до 64 лет
- DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral
- DHCS 7102 (24.05) – Уведомление о стандартах соответствия требованиям программы Medi-Cal для распространения страховыми компаниями, агентами и брокерами.
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- Large Font: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- Large Font: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese