Формы DHCS 7000 Отдела права на участие в программе Medi-Cal
Вернуться на главную страницу форм MCED
Формы отдела по предоставлению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) перечислены ниже в алфавитном порядке по номеру формы и могут включать альтернативные языки, если таковые имеются. Формы в формате PDF можно заполнить и распечатать онлайн, а затем распечатать на бумажном носителе, чтобы подписать и отправить по почте или предоставить лично сотруднику, проверяющему право на участие, для обработки.
Формы DHCS 7000:
- DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)
- DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral
- DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents
- DHCS 7020 (06/07) – Screening Work Sheet
- DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)
- Альтернатива: Инструкции
- DHCS 7029 (06/07) – Disregard Computation Work Sheet (Pickle Eligible Individual or Couple and/or Ineligible Spouse with RSDI Income)
- DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7037 (05/07) – Pickle Resource Work Sheet
- DHCS 7044 (12/08) – Statement of Living Arrangements, In-Kind Support, and Maintenance
- DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability
- DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
- DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization
- DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
- DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- DHCS 7077 A (05/07) – Notice Regarding Transfer of a Home for both a Married and an Unmarried Applicant/Beneficiary (Eng/Sp)
- DHCS 7089 (05/07) – Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) Ages 50 to 64
- DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral
- DHCS 7102 (05/24) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility for Distribution by Insurers, Agents, and Brokers
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- Large Font: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- Крупный шрифт: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, английский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский