Формы отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal MC 0001 – 9999
Вернуться на главную страницу форм MCED
Формы отдела по предоставлению права на участие в программе Medi-Cal (MCED) перечислены ниже в алфавитном порядке по номеру формы и могут включать альтернативные языки, если таковые имеются. Формы в формате PDF можно заполнить и распечатать онлайн, а затем распечатать на бумажном носителе, чтобы подписать и отправить по почте или предоставить лично сотруднику, проверяющему право на участие, для обработки.
| Номер формы | Название формы |
|---|---|
| МК 0021 (04/07) |
Согласие на переход от Medi-Cal к Healthy Families Арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, лаосский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский |
| МК 0025 (03/10) |
Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| МК 0026 (24.08) |
Форма заказа Medi-Cal |
| МК 0027 (03/10) |
Форма направления на освобождение от услуг по проживанию в домах престарелых (AL) |
| МК 0244 (06/13) |
Формы заказов: формы Medi-Cal |
| МК 0384 (19.01) |
Важная информация о способах оплаты страховых взносов по программе Medi-Cal 250 Percent Working Disabled |
|
Форма поставщика услуг только для кроссовера |
|
| МК 1054 (06/07) |
Письмо поставщика услуг Medi-Cal с разделением расходов |
| МК 4026 (05/07) |
Запрос на предоставление ограниченных услуг по критериям соответствия |
| МК 4033 (06/07) |
Обновление списка инвалидов |
| МК 4035 (04/08) |
Форма согласия Medi-Cal Арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский |