Формы MC 200 отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal
Вернуться на главную страницу форм MCED
Ниже в алфавитном порядке по номеру формы перечислены бланки Отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal (MCED), при наличии могут быть доступны и другие языки. Формы в формате PDF можно заполнить онлайн и распечатать на бумаге для подписания и отправки по почте или лично передать сотруднику, ответственному за определение права на получение помощи, для обработки.
Обновлять!
Все формы предварительного подтверждения права на получение медицинской помощи для беременных женщин теперь будут доступны на нашем веб-сайте для поставщиков медицинских услуг (следующие формы):
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285 и MC 286
Формы MC 200:
- MC 209 (05/12) – Изменения в вашем медицинском страховании Medi-Cal во время беременности и после родов.
- Альтернативные языки: арабский, армянский, китайский, персидский, хмонгский, камбоджийский, корейский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 210 A (09/07) – Дополнение к заявлению о фактах для ретроактивного покрытия/восстановления.
- Альтернативный вариант: испанский
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- Альтернативный вариант: испанский
- MC 210 PA (05/07) – Заявление об оценке имущества.
- Альтернативный: испанский
- MC 210 RV (10/20) – Ежегодное переопределение статуса Medi-Cal
- Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- Альтернативные языки: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 210 S-C (05/07) – Дополнительные дети (Дополнение к заявлению Medi-Cal о фактах, MC 210) (англ./исп.)
- MC 210 S-E (05/07) – Расходы студентов на образование (Дополнение к заявлению Medi-Cal, MC 210)
- Альтернативный: испанский
- MC 210 S-I (09/08) – Доказательство дохода в натуральной форме/жилищного обеспечения (Дополнение к заявлению MC 210) (англ./исп.)
- MC 210 S-W (05/07) – Профессиональная и трудовая история
- Альтернативный: испанский
- MC 212 (05/07) – Заявление о проживании в рамках программы Medi-Cal (английский/испанский)
- MC 214 (05/07) – Важная информация о проживании в ординатуре
- Альтернативный: испанский
- MC 215 (05/07) – Запрос на отзыв и/или отказ от десятидневного предварительного уведомления
- Альтернативный вариант: испанский (10/07)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 219 (15.11) – Важная информация для лиц, подающих заявку на участие в программе Medi-Cal (крупный шрифт, английский язык)
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 220 8pt (08.06) – Разрешение на публикацию информации
- Альтернативный вариант: испанский
- MC 220 14pt (08.04) – Разрешение на публикацию информации (крупный шрифт)
- Альтернативный вариант: испанский
- MC 221 LA (02/14) – Определение инвалидности и передача документов (Лос-Анджелес)
- MC 222 LA (14.02) – DDSD Ожидается обновление информации (Лос-Анджелес)
- MC 223 (10/09) – Дополнительное заявление заявителя о фактах для получения Medi-Cal
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 223 C (06/11) – Дополнительное заявление с изложением фактов только для заявителя на получение Medi-Cal в возрасте до 18 лет (MC 223C) Инструкции
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 224 A (06/07) – Рабочий лист для сообщения о потенциальной переплате по программе Medi-Cal. Доход или другое медицинское страхование.
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – Дополнительный бланк отчета о потенциальной переплате по программе Medi-Cal – Полная невозможность получения льгот по имуществу или невозможность получения услуг определенного уровня.
- MC 239 DRA-6 (02/10) – Информационное уведомление – Невозможно подтвердить гражданство/удостоверение личности в Соединенных Штатах (США) через Управление социального обеспечения.
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 250 (05/07) – Заявление и изложение фактов по делу ребенка, не проживающего с родителем или родственником, за которого государственное учреждение берет на себя часть финансовой ответственности.
- MC 250 A (12/14) – Заявление на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal для бывших воспитанников приемных семей.
- Альтернативный вариант: испанский
- MC 262 (06/07) – Пересмотр решений по программе Medi-Cal для получателей услуг (долгосрочный уход в собственном отделении Medicare и Medicaid)
- Альтернативный: испанский
- MC 272 (05/07) – Рабочий лист студенческого самоуправления
- MC 273 (05/07) – Отчет о выполненной работе
- Альтернативный: испанский
- MC 274 TB (05/07) – Заявка на участие в программе Medi-Cal по борьбе с туберкулезом
- Альтернативный вариант: испанский
- MC 278 ТБ (05/07) – Рабочий лист по программе борьбы с туберкулезом (ТБ) для взрослых
- MC 279 ТБ (05/07) – Рабочий лист по программе борьбы с туберкулезом (ТБ) Ребенок
- MC 280 TB (05/07) – Таблица соответствия критериям финансовой приемлемости для участия в программе по борьбе с туберкулезом (ТБ) – Ребенок, имеющий право на участие, но не имеющий права на участие родитель или родители.
- MC 281 ТБ (05/07) – Таблица соответствия критериям дохода для участия в программе по борьбе с туберкулезом (ТБ).
- MC 282 ТБ (05/07) – Таблица соответствия критериям дохода для участия в программе по борьбе с туберкулезом (ТБ).