Вернуться на главную страницу форм MCED​​ 
Ниже в алфавитном порядке перечислены формы Отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal, при необходимости могут быть доступны и другие языки. Формы в формате PDF можно заполнить онлайн и распечатать на бумаге для подписания и отправки по почте или лично передать сотруднику, ответственному за определение права на получение помощи, для обработки.​​ 

Обновлять!​​ 

Все формы предварительного подтверждения права на получение медицинской помощи для беременных женщин теперь будут доступны на нашем веб-сайте для поставщиков медицинских услуг по следующим номерам форм:
MC 311​​ 

Формы MC 300:​​ 

• MC 306 (11/15) – Назначение представителя​​ 
  • Alt: Spanish (01/08)​​ 
• MC 322 (05/07) – Недвижимое и движимое имущество – Дополнение к заявлению на получение медицинской помощи по почте в рамках программы Medi-Cal.​​ 
  • Alt: Spanish (09/07) MC 324 (05/07) – Sneede v. Kizer Раздел 1931(b) Рабочий лист по имуществуMC 325 (05/07) – Запрос на переходную программу Medi-Cal (TMC) или четырехмесячную программу Medi-Cal​​ 
• MC 326 A (05/07) – Методология расчета дополнительного пособия по социальному обеспечению (SSI) – Таблица определения права на получение пособия для взрослых​​  MC 326 C (05/07) – Методика расчета дохода по программе дополнительного социального обеспечения (SSI) – Ребенок, имеющий право на получение пособия, но не имеющий права на получение пособия родителя или родителей​​  MC 327 A (05/07) – Рабочий лист по имуществу для взрослых в рамках программы дополнительного социального обеспечения (SSI)​​  MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child​​ 
• MC 330 (10/24) – Направление на обследование новорожденного (не заявление на получение Medi-Cal (заполняемое))​​ 
  
  • Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
    ​​ 
  • Крупный шрифт: английский
    ​​ 
• MC 337 (05/07) – Рабочий лист для определения статуса безработного родителя, отработавшего 100 часов и более​​ 
• MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults​​ 
  • Alt: Инструкции MC 338 A (05/07) – Рабочий лист проверки дохода для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Взрослые MC 338 B (05/07) – Рабочий лист проверки дохода для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Дети, подающие заявку с родителями, не имеющими права на пособие, или без них MC 338 C (05/07) – Рабочий лист проверки имущественного положения для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Взрослые и дети-заявители
    ​​ 
  • MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program​​  MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits​​ MC 354 (05/07) – Обновление контактной информации Medi-Cal​​ 
  • Альтернативный: Испанский
    ​​ 
• MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information​​ 
  
  • Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 356 (05/07) – Медицинская анкета «Безопасные руки для новорожденных».​​ 
  • Alt: Spanish MC 360 (06/07) – Уведомление о межрайонном переводе Medi-Cal MC 360 R (05/07) – Квитанция о межрайонном переводе Medi-Cal MC 363 (05/07) – Передача данных Medi-Cal в программу «Здоровые семьи» MC 363 S (05/07) – Передача сводной информации по округу MC 364 (05/07) – Направление на получение льгот от Департамента по делам пожилых людей Калифорнии (CDA) MC 368 (06/07) (Chi) – Уведомление о дополнительной форме для заявителей на экспресс-регистрацию (Chinese)​​ 
• MC 368 (06/07) (Hmo) – Уведомление о дополнительной форме для заявителей программы Express Enrollment (хмонгов)​​ 
• МС 368 (06/07) (Рус.) – Уведомление о дополнительной форме для заявителей программы Express Enrollment (Рус.)​​ 
• MC 368 A (11/10) – Важная информация для заявителей на получение Medi-Cal​​ 
  • Alt: Spanish MC 368 M (06/07) – Дополнительная форма для экспресс-регистрации в программах Medi-Cal, Healthy Families и Healthy Kids​​ 
  • Альтернативный вариант: испанский MC 370 (13.06) – Форма заказа совместной заявки на участие в программе «Здоровые семьи/Medi-Cal» MC 371 (09.07) – Дополнительные члены семьи, запрашивающие участие в программе Medi-Cal​​ 
  • Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский​​ 
• MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)​​ 
  
  • Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 373 (21.12) – Направление от округа в программу лечения рака молочной железы и шейки матки​​ 
  
• MC 380 (18.06) – Уведомление о назначении уполномоченного представителя​​ 
  
  • Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 381 (18.06) – Письмо об аннулировании договора с уполномоченным представителем​​ 
  • Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 382 (06/18) – Форма назначения уполномоченного представителя​​ 
  • Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский​​ 
• MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement​​ 
  • Альтернативный вариант: испанский​​