Формы MC 300 отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal
Вернуться на главную страницу форм MCED
Ниже в алфавитном порядке перечислены формы Отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal, при необходимости могут быть доступны и другие языки. Формы в формате PDF можно заполнить онлайн и распечатать на бумаге для подписания и отправки по почте или лично передать сотруднику, ответственному за определение права на получение помощи, для обработки.
Обновлять!
Все формы предварительного подтверждения права на получение медицинской помощи для беременных женщин теперь будут доступны на нашем веб-сайте для поставщиков медицинских услуг по следующим номерам форм:
MC 311
Формы MC 300:
- MC 306 (11/15) – Appointment of Representative
- Alt: Spanish (01/08)
- MC 322 (05/07) – Недвижимое и движимое имущество – Дополнение к заявлению на получение медицинской помощи по почте в рамках программы Medi-Cal.
- MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) MC 327 A (05/07) – Рабочий лист по имуществу для взрослых в рамках программы дополнительного социального обеспечения (SSI) MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child
-
MC 330 (10/24) – Направление на обследование новорожденного (не заявление на получение Medi-Cal (заполняемое))
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- Крупный шрифт: английский
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 337 (05/07) – Рабочий лист для определения статуса безработного родителя, отработавшего 100 часов и более
- MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
- Alt: Инструкции MC 338 A (05/07) – Рабочий лист проверки дохода для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Взрослые MC 338 B (05/07) – Рабочий лист проверки дохода для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Дети, подающие заявку с родителями, не имеющими права на пособие, или без них MC 338 C (05/07) – Рабочий лист проверки имущественного положения для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Взрослые и дети-заявители
- MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits MC 354 (05/07) – Обновление контактной информации Medi-Cal
- Альтернативный: Испанский
- Alt: Инструкции MC 338 A (05/07) – Рабочий лист проверки дохода для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Взрослые MC 338 B (05/07) – Рабочий лист проверки дохода для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Дети, подающие заявку с родителями, не имеющими права на пособие, или без них MC 338 C (05/07) – Рабочий лист проверки имущественного положения для получения пособия SSI/SSP для работающих инвалидов (250%) – Взрослые и дети-заявители
- MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire
- Alt: Spanish MC 360 (06/07) – Уведомление о межрайонном переводе Medi-Cal MC 360 R (05/07) – Квитанция о межрайонном переводе Medi-Cal MC 363 (05/07) – Передача данных Medi-Cal в программу «Здоровые семьи» MC 363 S (05/07) – Передача сводной информации по округу MC 364 (05/07) – Направление на получение льгот от Департамента по делам пожилых людей Калифорнии (CDA) MC 368 (06/07) (Chi) – Уведомление о дополнительной форме для заявителей на экспресс-регистрацию (Chinese)
- MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)
- MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian)
- MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants
- Alt: Spanish MC 368 M (06/07) – Дополнительная форма для экспресс-регистрации в программах Medi-Cal, Healthy Families и Healthy Kids
- Альтернативный вариант: испанский MC 370 (13.06) – Форма заказа совместной заявки на участие в программе «Здоровые семьи/Medi-Cal» MC 371 (09.07) – Дополнительные члены семьи, запрашивающие участие в программе Medi-Cal
- Alt: арабский, армянский, китайский, фарси, хмонг, камбоджийский, корейский, русский, испанский, тагальский, вьетнамский
- MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program
- MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 382 (06/18) – Форма назначения уполномоченного представителя
- Alt: арабский, армянский, камбоджийский, китайский, фарси, хинди, хмонг, японский, корейский, лаосский, мьен, пенджабский, русский, испанский, тагальский, тайский, украинский, вьетнамский
- MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
- Альтернативный вариант: испанский