Перейти к содержанию​​ 
Дом Формы, законы и публикации Формы Подразделение квалификации Medi-Cal (MCED) PM 100 и 200 форм​​ 

Формы PM 100 и 200 отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal (MCED).​​ 

Вернуться на главную страницу форм MCED​​ 

Ниже в алфавитном порядке перечислены формы Отдела определения права на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal, при необходимости могут быть доступны и другие языки. Формы в формате PDF можно заполнить онлайн и распечатать на бумаге для подписания и отправки по почте или лично передать сотруднику, ответственному за определение права на получение помощи, для обработки.​​ 

Формы PM 100 и 200:​​ 

PM 161 – Confidential Referral/Follow-Up Report​​ 
PM 171 A – Report of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 171 B – Waiver of Health Examination for School Entry (Eng/Sp)​​ 
PM 177 – Provider Data Sheet​​ 
PM 211 – Consent Form (Eng/Sp)​​