Дом Формы, законы и публикации Формы Формы психического здоровья​​ 

Формы психического здоровья​​ 

Формы заявлений Medi-Cal Manual​​  

MC 1982 A: Сертификация Medi-Cal для возмещения федеральных расходов на специализированные услуги в области психического здоровья (пересмотрено 04/2025)
Подтверждение DHCS 1982 B: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов на специализированные услуги в области психического здоровья Medi-Cal – Административные расходы 
Обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov, чтобы получить рабочую тетрадь для подачи заявки, которая прилагается к этой форме подтверждения.
Средние показатели Medi-Cal по округам в рамках программы DHCS штата Калифорния за 2023-24 финансовый год, кварталы 1-4
Подтверждение DHCS 1982 C: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов на специализированные услуги в области психического здоровья Medi-Cal – Стоимость обеспечения качества/анализа использования (QA/UR)
Обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov за рабочей тетрадью для подачи заявки, которая прилагается к этой форме подтверждения.
MC 1982 D: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов SD/MC – Административная деятельность Medi-Cal (MAA)
MC 1982 G: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов SD/MC – Административная деятельность Medi-Cal (MAA)​​ 

Формы сертификации BHIS​​ 

Формы утверждения портала приложений DHCS​​ 

Формы сертификации ITWS​​  

Формы сертификации психического здоровья​​ 

DHCS 1800 (MH 300): Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия​​ 
DHCS 1800 SP: Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия (на испанском языке)​​ 
DHCS 1801 (MH 302): Заявка на оценку, оценку и кризисное вмешательство или размещение для оценки и лечения сроком до 72 часов​​ 
DHCS 1801 SP: Заявление на оценку, исследование и кризисное вмешательство продолжительностью до 72 часов или размещение для оценки и лечения (на испанском языке)​​ 
DHCS 1802 (MH 303): Недобровольное консультирование пациентов​​ 
DHCS 1802 SP: Недобровольное консультирование пациентов (на испанском языке)​​ 
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley​​ 
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly​​ 
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly​​ 
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)​​ 
DHCS 1807 (MH 560): Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации​​ 
DHCS 1807 SP: Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации (на испанском языке)​​ 
DHCS 1808 (MH 1760):​​  Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений​​ 
DHCS 1808 SP: Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений (на испанском языке)​​ 
DHCS 1809 (MH 1761): Уведомление о сертификации для дополнительного 14-дневного интенсивного лечения​​ 
DHCS 1810: Инвентаризация объектов, выделенных для округа 5150​​ 
DHCS 1811 (MH 5671): Разрешение на раскрытие информации о пациентах​​ 
DHCS 1812 (MH 5756): Заявление о добровольном приеме для психически больного человека​​ 
DHCS 1819 Закон о службах охраны психического здоровья (MHSA) Оценка/переоценка разумного резерва​​ 
DHCS 1820 Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA и рабочий лист корректировки Сертификация округа​​ 
DHCS 1821 MHSA: Корректировки сводной рабочей таблицы доходов и расходов​​ 
DHCS 1822A Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA Шаблон и инструкции​​ 

Другие формы психического здоровья​​ 

DHCS 1011 (11/2022): Ежеквартальный отчет о проведенном лечении судорог и психохирургии​​ 
DHCS 1012 (12/2022): Форма гибкости программы для центра реабилитации психического здоровья​​ 
DHCS 1013 (12/2022): Форма гибкости программы для психиатрического медицинского учреждения​​ 
Передача сертификата DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)​​ 
Заявление на сертификацию DHCS 1736, принадлежащее и управляемое округом (09/2014)​​ 
Форма самостоятельного опроса поставщика услуг, принадлежащего и управляемого округом, DHCS 1737 (09/2014)​​ 
DHCS 1739 (08/2024): Запрос на отказ от лицензии специалиста в области психического здоровья​​ 
DHCS 1740 (05/2020): Делегирование одобрения TasКраткосрочная резидентная терапевтическая программа​​ 
DHCS 1746 Director’s Designee Information​​ 
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)​​ 
Заявление DHCS 1816 относительно клиентских денег (MHRC)​​ 
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)​​ 
Заявление DHCS 1817 относительно денег пациентов (PHF)​​ 
DHCS 1815 (1/2025): Заявление на получение специального разрешения на структурированные амбулаторные услуги​​ 
DHCS 1818 (07/2014) Уведомление о переводе судимости​​ 
DHCS 3007 ИЗЛОЖЕНИЕ ИСТОРИИ ЛИЧНОЙ БИОГРАФИИ​​ 
DHCS 3085 ПРОВЕРКА СУДЕБНОГО БЛИЖАЙШЕГО ИСТОРИИ: ХАРАКТЕРИСТИКА​​ 
Заявление DHCS 6030 на получение первоначальной лицензии на психиатрическое стационарное лечебное учреждение (PRTF)​​ 
DHCS 6031 Заявление об отказе от выплат резидентам психиатрического стационарного лечебного учреждения (PRTF)​​ 
DHCS 6032 Ежегодная аттестация соответствия Подразделу G Части 483 Раздела 42 Свода федеральных правил​​ 
DHCS 6033 Заявление на продление лицензии на психиатрическое стационарное лечебное учреждение (PRTF)​​