Формы психического здоровья
Формы заявлений Medi-Cal Manual
- MC 1982 A: Сертификация Medi-Cal для предоставления специализированных услуг в области психического здоровья с целью федерального возмещения расходов (пересмотрено 04/2025)
- Подтверждение DHCS 1982 B: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов на специализированные услуги в области психического здоровья в рамках программы Medi-Cal – административные расходы.
- Обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov, чтобы получить рабочую книгу для подачи заявления, которая прилагается к этой форме утверждения.
- Средние показатели Medi-Cal по округу Калифорния DHCS за 2023-24 финансовый год 1-4 кварталы
- Подтверждение DHCS 1982 C: Ежеквартальная заявка на возмещение расходов на специализированные услуги в области психического здоровья в рамках программы Medi-Cal – обеспечение качества/анализ использования (QA/UR)
- Обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov, чтобы получить рабочую книгу для подачи заявления, которая прилагается к этой форме утверждения.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
Формы сертификации BHIS
- DHCS 5259 (ред. 09/2021): Форма сертификации утверждающего лица округа CSI и назначения поставщика
- DHCS 5268 (06/2025): Форма сертификации утверждающего лица округа FAST и назначения поставщика.
- DHCS 5262 (Ред. 08/2025): Форма сертификации утверждающего лица округа DCR и назначения поставщика
- DHCS 5267 (12/2019): Система управления информацией о поставщиках (PIMS), форма сертификации утверждающего лица округа и назначения поставщика
Формы утверждения портала приложений DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): Форма сертификации утверждающего лица округа – SDMC-Mental Health
- DHCS 7204 (09/2019): Форма сертификации утверждающего лица округа – SDMC-Программы по борьбе с алкоголем и наркотиками
- DHCS 7201 (09/2019) Форма сертификации утверждающего лица округа – Системы отчетности о расходах и финансах
- DHCS 7202 (09/2019) Округ утверждает форму сертификации – Опрос восприятия потребителей
Формы сертификации ITWS
- MC 5254: Сертификация бизнес-партнера ITWS
- MC 5257: Сертификация сотрудников ITWS DHCS
- MC 5258: Сертификация поставщика ITWS
- MC 5273: Сертификация округа ITWS
Формы сертификации психического здоровья
DHCS 1800 (MH 300): Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия
DHCS 1800 SP: Электросудорожная терапия (ЭСТ), форма информированного согласия (на испанском языке)
DHCS 1801 (MH 302): Заявка на оценку, оценку и кризисное вмешательство или размещение для оценки и лечения сроком до 72 часов
DHCS 1801 SP: Заявление на оценку, исследование и кризисное вмешательство продолжительностью до 72 часов или размещение для оценки и лечения (на испанском языке)
DHCS 1802 (MH 303): Недобровольное консультирование пациентов
DHCS 1802 SP: Недобровольное консультирование пациентов (на испанском языке)
DHCS 1803 (MH 306): Отказ в предоставлении прав пациентам – Ежемесячный обзор
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации
DHCS 1807 SP: Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации и конфиденциальной информации (на испанском языке)
DHCS 1808 (MH 1760): Уведомление о выдаче сертификата на интенсивное лечение в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений.
DHCS 1808 SP: Уведомление о сертификации для интенсивного лечения в соответствии с разделом 5250 (14 дней интенсивного лечения) или 5270.15 (дополнительные 30 дней интенсивного лечения при тяжелой инвалидности) Кодекса социального обеспечения и учреждений (на испанском языке)
DHCS 1809 (MH 1761): Уведомление о сертификации для дополнительного 14-дневного интенсивного лечения
DHCS 1810: Инвентаризация объектов, выделенных для округа 5150
DHCS 1811 (MH 5671): Разрешение на раскрытие информации о пациентах
DHCS 1812 (MH 5756): Заявление о добровольном приеме для психически больного человека
DHCS 1819 Закон о службах охраны психического здоровья (MHSA) Оценка/переоценка разумного резерва
DHCS 1820 Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA и рабочий лист корректировки Сертификация округа
DHCS 1821 MHSA: Корректировки сводной рабочей таблицы доходов и расходов
DHCS 1822A Ежегодный отчет о доходах и расходах MHSA Шаблон и инструкции
Другие формы психических заболеваний
DHCS 1011 (11/2022): Ежеквартальный отчет о проведенном лечении судорог и психохирургических вмешательствах.
DHCS 1012 (12/2022): Форма гибкости программы для реабилитационного центра психического здоровья
DHCS 1013 (12/2022): Форма гибкости программы для психиатрического учреждения
Передача сертификата DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
Заявление на сертификацию DHCS 1736, принадлежащее и управляемое округом (09/2014)
Форма самостоятельного опроса поставщика услуг, принадлежащего и управляемого округом, DHCS 1737 (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): Запрос на отказ от лицензии специалиста в области психического здоровья
DHCS 1740 (05/2020): Делегирование одобрения TasКраткосрочная резидентная терапевтическая программа
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Заявление на получение лицензии – Центр реабилитации психического здоровья (MHRC)
Заявление DHCS 1816 относительно клиентских денег (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Заявление на получение лицензии – психиатрическое лечебное учреждение (PHF)
Заявление DHCS 1817 относительно денег пациентов (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): Заявление на получение специального разрешения на структурированные амбулаторные услуги
DHCS 1818 (07/2014) Уведомление о переводе судимости
DHCS 3007 ИЗЛОЖЕНИЕ ИСТОРИИ ЛИЧНОЙ БИОГРАФИИ
DHCS 3085 ПРОВЕРКА СУДЕБНОГО БЛИЖАЙШЕГО ИСТОРИИ: ХАРАКТЕРИСТИКА
Заявление DHCS 6030 на получение первоначальной лицензии для психиатрического лечебно-терапевтического учреждения стационарного типа (PRTF)
Заявление DHCS 6031 о средствах, выделяемых пациенту в психиатрическое лечебно-терапевтическое учреждение (PRTF)
DHCS 6032 Ежегодное подтверждение соответствия подразделу G части 483 раздела 42 Свода федеральных правил
DHCS 6033 Заявление на продление лицензии на психиатрическое стационарное лечебное учреждение (PRTF)