Система претензий и встреч после вынесения судебного решения
Обзор
Департамент здравоохранения (DHCS) уполномочен собирать и сообщать о претензиях и обращениях по программе Medicaid (Medi-Cal) в Калифорнии, независимо от того, подаются ли они в рамках платных услуг или в рамках договорного соглашения об управляемом медицинском обслуживании. Многие системы DHCS поддерживают эту необходимую функцию.
Одной из таких систем является Система рассмотрения заявлений и взаимодействий после вынесения решения (PACES). PACES играет важнейшую роль в сборе данных о посещениях врачей и сети поставщиков медицинских услуг от многочисленных программ управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal. PACES принимает платежи по медицинским и стоматологическим страховым планам, а также платежи, связанные с лекарственными препаратами. Собранная PACES информация хранится в хранилище данных DHCS (MIS/DSS), где она может использоваться многими приложениями в масштабах штата.
PACES извлекает, преобразует и переформатирует данные о встречах, представленные в форматах ASC X12 837 и NCPDP. В настоящее время система поддерживает транзакции по претензиям/встречам ASC X12 837I, 837P и 837D, а также аптечные транзакции NCPDP 2.2 и 4.2.
PACES replaces the long-standing DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) system. The new system is designed to ensure that all available claim and encounter data is retained and available for downstream analysis. The PACES system stores and distributes a richer, more complete data set than was possible using PCES. The goal of PACES is to enforce DHCS’s data quality requirements while also abiding by federal HIPAA transaction standards.
Различные программные подразделения DHCS, такие как Отдел качества данных о взаимодействиях с пациентами (EDQU), используют возможности отчетности PACES для регулярного анализа данных о взаимодействиях с пациентами. Повышенная способность отслеживать медицинские услуги и другие взаимодействия поддерживает инициативы Департамента здравоохранения и социальных служб Калифорнии, направленные на улучшение общего состояния здоровья и медицинского страхования жителей Калифорнии.
PACES также поддерживает демонстрацию Cal MediConnect, которая является частью более крупной инициативы по координированной помощи.