Инвестиции Калифорнии в защиту программы Medi-Cal
Фон
До 1999 года мошенничество Medi-Cal было широко распространено и практически не контролировалось. В рамках Рабочей группы по борьбе с мошенничеством Medi-Cal под руководством губернатора Грея Дэвиса была создана Программа по борьбе с мошенничеством DHCS как комплексная и универсальная антимошенническая инициатива, сосредоточенная на предотвращении при балансе между общественным здоровьем, доступом к медицинской помощи и финансовыми потерями.
Достижения программы DHCS по борьбе с мошенничеством во многом были обусловлены стратегиями борьбы с мошенничеством, рекомендованными Малкольмом Спэрроу. К таким стратегиям относятся:
- § Рассмотрение требований по досрочному погашению
- § Каждое заявление сопряжено с определенным риском рассмотрения.
- § Чёткое определение обязанностей по контролю за мошенничеством
- § Приверженность рутинным систематическим измерениям
- § Внедрение подхода к решению проблем в борьбе с мошенничеством
- § Целенаправленное внимание к раннему выявлению новых видов мошенничества
- § Распределение ресурсов для контроля на основе оценки серьёзности проблемы
К 2003 году DHCS стратегически изменил подход к выявлению и предотвращению мошенничества в программе Medi-Cal, реинжинируя свою деятельность и оценивая все уровни мошенничества в сфере здравоохранения. Первоначальные успехи программы стали основой для Главы 157, Статутов 2003 года (AB 1765, Oropeza), которая предоставила Департаменту здравоохранения Калифорнии (ныне DHCS) дополнительные ресурсы для борьбы с мошенничеством в программе Medi-Cal.
Современная программа DHCS по борьбе с мошенничеством регулярно измеряет программу Medi-Cal для определения масштабов мошенничества и злоупотреблений, использует технологии и аналитический анализ для раннего выявления новых схем мошенничества и постоянно увеличивает сдерживание мошеннических или злоупотреблений с помощью экономичных стратегически спланированных программ.
Доходность от инвестиций
Увеличение ресурсов привело к положительным результатам. Количество обзоров и действий менялось на протяжении лет, но доходность инвестиций стабильно показывает, что каждый потраченный на производство $1 приводит к экономии более $10.
Следующая таблица иллюстрирует рентабельность инвестиций (ROI) от деятельности отдела медицинского обзора (MRB) с 1июля 2008 по октябрь 31 2009года. «Экономия средств» происходит в результате борьбы с мошенничеством, когда поставщики, уже зарегистрированные в программе, оказываются признаны в мошенничестве или злоупотреблениях, и их деятельность останавливается. «Уклонение от затрат» возникает в основном тогда, когда потенциально мошеннические заявители не могут стать поставщиками Medi-Cal.
| Произведено единиц | Количество записанных часов | FTE * | Расходы | Сбережения/ Избегание | |
| Общее количество активностей по прямому аудиту ** | 4,623 | 57,281 | 86.36 | $7,612,798 | |
| Поддерживающая деятельность, отпуска, вакансии и оплачиваемый отпуск | 72,755 | 109.69 | $9,669,334 | ||
| Общая экономия затрат | $43,907,977 | ||||
| Избежание затрат | $1,314,462 | ||||
| Общий итог | 4,623 | 130,036 | 196.05 | $17,282,132 | $45,222,439 |
| * Аббревиатура FTE относится к термину «эквивалент полного рабочего дня» — расчёт, используемый штатом для определения уровня финансирования на одного сотрудника. | |||||
| ** Аудиторские мероприятия включают аудиты по взысканиям, полевые аудиты, повторные проверки, предварительные проверки, случайные претензии, специальные проекты и другие виды аудиторской деятельности. | |||||