Дом Личности Факты о счетах по балансу​​ 

Факты о выставлении счетов за медицинские услуги.​​ 

Вернуться к информации для пожилых людей​​ 

Что такое выставление баланса?​​ 

Лица, имеющие право на получение пособий по двум программам одновременно («Medi-Medis»), — это лица, имеющие одновременно Medicare и Medi-Cal. Медицинские учреждения, предоставляющие услуги по программе Medicare (например, врачи и больницы), не могут выставлять счета лицам, имеющим право на получение услуг по обеим программам, за софинансирование расходов по Medicare. Это называется выставлением счетов за услуги или «неправильным выставлением счетов» и является незаконным как в соответствии с федеральным законодательством, так и законодательством штата. Это означает, что с лиц, имеющих право на получение медицинской помощи по двум направлениям, не может взиматься плата за сооплату, сострахование или франшизу. Аналогичным образом, эта защита распространяется и на квалифицированных получателей медицинского страхования Medicare (QMB).​​ 

Лица, имеющие право на получение льгот по двум программам Medicare (QMB), никогда не должны получать счета за софинансирование расходов по программе Medicare. Эти получатели медицинских услуг не должны оплачивать визиты к врачу и другие медицинские услуги, если они получают услуги, покрываемые программой Medicare. Для участников программ Medicare Advantage, включая программы Medi-Medi, оплата медицинских услуг, предоставляемых поставщиками услуг, входящими в сеть поставщиков услуг их плана, освобождается от уплаты взносов. Это относится как к поставщикам услуг Medicare, так и к поставщикам услуг Medi-Cal.​​ 

Даже если поставщик медицинских услуг, участвующий в программе Medicare, не зарегистрирован в программе Medi-Cal, он не может выставлять счета лицам, имеющим право на получение услуг как по программе Medicare, так и по программе Medicare. Для получения более подробной информации о выставлении счетов за медицинские услуги, пожалуйста, ознакомьтесь с дополнительными ресурсами ниже.​​ 

Какие есть исключения?​​ 

Получатели, имеющие право на получение двойной помощи, могут получить счет за медицинские услуги, если у них есть:​​ 

  1. Доплата за рецептурные препараты по Части D;​​ 
  2. Ежемесячная доля расходов на непокрытые расходы Medi-Cal; и/или​​ 
  3. Услуга не покрывается Medicare или Medi-Cal.​​ 

Обратите внимание, что некоторые административные сборы, например, за пропущенные приемы или заполнение формы вне назначенного времени, не запрещены федеральными правилами. Однако плата за пропущенные приемы должна быть такой же, как и для пациентов, не являющихся участниками программы Medicare.​​ 

Каким образом поставщики услуг должны выставлять счета за услуги, покрываемые Medicare?​​ 

Как правило, Medicare оплачивает 80 процентов тарифной сетки Medicare. Medi-Cal несет ответственность за распределение расходов по программе Medicare, при этом размер выплат ограничивается ставками возмещения Medi-Cal. Это известно как «перекрестное утверждение». Для бенефициаров оригинальной программы Medicare административный подрядчик Medicare обрабатывает первичную заявку на выплату по программе Medicare, а затем перенаправляет заявку в план Medi-Cal для вторичной выплаты по программе Medi-Cal. Для бенефициаров планов Medicare Advantage (MA) врачи должны выставлять счет плану MA на основной платеж Medicare и счет плану Medi-Cal на вторичный платеж Medi-Cal.​​ 

Для обработки и оплаты таких перекрестных заявок поставщикам медицинских услуг не обязательно входить в сеть программы Medi-Cal. Однако, согласно программе Medi-Cal, врачи, являющиеся действующими поставщиками медицинских услуг по программе Medi-Cal или поставщиками услуг, работающими только с другими программами, будут оплачивать любые суммы, причитающиеся им в соответствии с законодательством штата о программе Medi-Cal. Пожалуйста, перейдите по ссылке​​  Портал поставщика DHCS PAVE​​  зарегистрироваться в качестве поставщика услуг Medi-Cal или поставщика услуг, работающего только с другими программами. Пожалуйста, ознакомьтесь с комплектом инструментов для обработки перекрестных платежей DHCS.​​ 

Что должен делать получатель двойной страховки, если поставщик медицинских услуг выставил ему счет?​​ 

Если медицинское учреждение выставило счет за услуги, покрываемые программами Medi-Cal или Medicare, пациенту, имеющему право на получение медицинской помощи как по программе Medi-Cal, так и по программе Medicare, пациент не должен оплачивать этот счет. Вместо этого, получателю медицинской помощи следует сначала попытаться решить проблему со своим лечащим врачом, сообщив ему, что ему не следовало выставлять счет, поскольку он получает одновременно Medicare и Medi-Cal.​​ 

Как только станет известно, что получатель пособия имеет право на получение помощи по обоим критериям, поставщики услуг должны незамедлительно принять меры для устранения проблемы. Поставщик услуг обязан вернуть все уже уплаченные суммы, прекратить процесс взыскания задолженности и сотрудничать с кредитными бюро для устранения любых проблем, возникших в результате выставления счетов лицам, имеющим право на получение услуг как для себя, так и для других категорий получателей. Для получения дополнительной информации поставщики медицинских услуг могут обратиться к статье «Medicare Learning Network (MLN) Matters» Центров по оказанию медицинских услуг и услуг по программе Medicare (CMS) .​​ 

Если поставщик услуг не останавливает процесс сбора счетов, то получатель двойной страховки должен немедленно связаться со своим медицинским планом MA, чтобы решить проблему, или позвонить по номеру (800) MEDICARE ((800) 633-4227), если он зачислен в Original Medicare.​​ 

Если ни поставщик услуг, ни план медицинского страхования не решат проблему, то получатель двойной компенсации может связаться с омбудсменом Medicare Medi-Cal по телефону (855) 501-3077, чтобы задать вопросы о том, какие действия следует предпринять дальше, или обратиться в справочный центр Департамента управляемого здравоохранения Калифорнии по телефону (888) 466-2219, чтобы подать жалобу.​​ 

Типы бенефициаров, имеющих право на получение двойной помощи​​ 

Право на получение двойного образования распространяется как на полные, так и на частичные двойные образования.​​ 

Полные дуалы​​ 

«Полное двойное право» означает, что человек имеет право как на Medicare, так и на Medi-Cal. Полное двойное право означает, что вы имеете право на все государственные льготы Medi-Cal, а также на Medicare. Лицо, имеющее право на полную двойную помощь, может также претендовать на двойной план для лиц с особыми потребностями (D-SNP). Это тип плана Medicare Advantage, который предлагает дополнительные преимущества помимо традиционных Medicare и Medicaid.​​ 

Medicare оплачивает большую часть покрываемой медицинской помощи и льгот, но Medi-Cal оплачивает некоторые дополнительные расходы на доплаты, совместное страхование, франшизы и страховые взносы. Medi-Cal также покрывает льготы, которые не покрываются планом Dual Special Needs, например, долгосрочный уход.​​ 

Частичные дуалы​​ 

«Частичное двойное право» означает, что человек имеет право на участие в Программе сбережений Medicare (MSP), но не зарегистрирован в Medi-Cal. MSP управляются программой Medicaid в каждом штате. Хотя MSP покрывают определенные расходы Medicare, такие как страховые взносы по Medicare Часть A и Часть B, люди с частичным двойным правом не получают полных медицинских льгот Medicaid.​​ 

Дополнительные ресурсы​​ 

Дополнительную информацию о защите баланса при выставлении счетов можно найти в:​​