Факты о выставлении баланса
Вернуться к информации для пожилых людей
Что такое выставление баланса?
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- Информационный листок «Факты о балансовом счете»
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
Какие есть исключения?
Получатели, имеющие право на получение двойной помощи, могут получить счет за медицинские услуги, если у них есть:
- Доплата за рецептурные препараты по Части D;
- Ежемесячная доля расходов на непокрытые расходы Medi-Cal; и/или
- Услуга не покрывается Medicare или Medi-Cal.
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
Каким образом поставщики услуг должны выставлять счета за услуги, покрываемые Medicare?
Как правило, Medicare оплачивает 80 процентов тарифной сетки Medicare. Medi-Cal несет ответственность за распределение расходов по программе Medicare, при этом размер выплат ограничивается ставками возмещения Medi-Cal. Это известно как «перекрестное утверждение». Для бенефициаров оригинальной программы Medicare административный подрядчик Medicare обрабатывает первичную заявку на выплату по программе Medicare, а затем перенаправляет заявку в план Medi-Cal для вторичной выплаты по программе Medi-Cal. Для бенефициаров планов Medicare Advantage (MA) врачи должны выставлять счет плану MA на основной платеж Medicare и счет плану Medi-Cal на вторичный платеж Medi-Cal.
Для обработки и оплаты таких перекрестных претензий поставщикам не обязательно быть частью сети плана Medi-Cal. However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the Портал поставщика DHCS PAVE to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
Что должен делать получатель двойной страховки, если поставщик медицинских услуг выставил ему счет?
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
Если поставщик услуг не останавливает процесс сбора счетов, то получатель двойной страховки должен немедленно связаться со своим медицинским планом MA, чтобы решить проблему, или позвонить по номеру (800) MEDICARE ((800) 633-4227), если он зачислен в Original Medicare.
Если ни поставщик услуг, ни план медицинского страхования не решат проблему, то получатель двойной компенсации может связаться с омбудсменом Medicare Medi-Cal по телефону (855) 501-3077, чтобы задать вопросы о том, какие действия следует предпринять дальше, или обратиться в справочный центр Департамента управляемого здравоохранения Калифорнии по телефону (888) 466-2219, чтобы подать жалобу.
Типы бенефициаров, имеющих право на получение двойной помощи
Право на получение двойного образования распространяется как на полные, так и на частичные двойные образования.
Полные дуалы
«Полное двойное право» означает, что человек имеет право как на Medicare, так и на Medi-Cal. Полное двойное право означает, что вы имеете право на все государственные льготы Medi-Cal, а также на Medicare. Лицо, имеющее право на полную двойную помощь, может также претендовать на двойной план для лиц с особыми потребностями (D-SNP). Это тип плана Medicare Advantage, который предлагает дополнительные преимущества помимо традиционных Medicare и Medicaid.
Medicare оплачивает большую часть покрываемой медицинской помощи и льгот, но Medi-Cal оплачивает некоторые дополнительные расходы на доплаты, совместное страхование, франшизы и страховые взносы. Medi-Cal также покрывает льготы, которые не покрываются планом Dual Special Needs, например, долгосрочный уход.
Частичные дуалы
«Частичное двойное право» означает, что человек имеет право на участие в Программе сбережений Medicare (MSP), но не зарегистрирован в Medi-Cal. MSP управляются программой Medicaid в каждом штате. Хотя MSP покрывают определенные расходы Medicare, такие как страховые взносы по Medicare Часть A и Часть B, люди с частичным двойным правом не получают полных медицинских льгот Medicaid.
Дополнительные ресурсы
Дополнительную информацию о защите баланса при выставлении счетов можно найти в: