Обзор системы выставления счетов лицензированным акушеркам
Информационный лист: Требования к выставлению счетов за медицинские услуги по программе Medi-Cal для лицензированных акушерок.
Хотя планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) обязаны предлагать тот же пакет услуг, что и планы Medi-Cal с оплатой за услуги (FFS), и часто используют коды выставления счетов Medi-Cal FFS, некоторые планы Medi-Cal MCP могут иметь другие механизмы контроля использования услуг и политику выставления счетов. В результате лицензированные акушерки должны уточнять эти правила и требования к выставлению счетов у каждого специалиста по программе Medi-Cal, с которым они заключили договор на оказание услуг участникам программы Medi-Cal.
Зачисление и критерии отбора в программу LM
- Для получения возмещения по программе Medi-Cal медицинские работники должны быть зарегистрированы через Отдел регистрации поставщиков медицинских услуг Департамента здравоохранения (DHCS) с использованием портала подачи заявок и проверки данных поставщиков медицинских услуг (PAVE) .
- Право участника на получение услуги должно быть подтверждено в день оказания услуги.
- Воспользуйтесь автоматизированной системой проверки соответствия критериям (AEVS) или порталом для поставщиков медицинских услуг DHCS.
- Лица, осуществляющие уход за беременными женщинами, имеют право зарегистрироваться в качестве поставщиков услуг в рамках Комплексной программы перинатального ухода (CPSP) .
Глобальная политика выставления счетов за акушерские услуги
- Глобальная система оплаты включает в себя дородовое и послеродовое наблюдение. Это не включает послеродовой уход.
- Количество оплачиваемых дородовых визитов, подлежащих выставлению счетов в глобальном масштабе, составляет не менее восьми (8) и до (13) в течение девятимесячного периода.
- Примечание: Дополнительные визиты, превышающие 13, могут быть оплачены отдельно от общей системы оплаты за каждый визит, если врач задокументировал вторую беременность в течение этих девяти месяцев.
- В число глобальных кодов OB для LM входят коды CPT 59400 и 59610.
- В заявке следует указать клинически обоснованный диагностический код беременности по МКБ-10-CM.
- Ограничения:
- Первичный акушерский осмотр (код HCPCS Z1032) должен быть оплачен отдельно, но не засчитывается в счет как минимум восьми (8) обязательных визитов.
- Некоторые услуги разрешены вне рамок комплексного акушерского обслуживания, включая психиатрическую помощь, консультации по вопросам курения, внутривенное введение жидкостей, нестрессовые тесты плода (НСТ), уход за новорожденными, ограниченное количество ультразвуковых исследований, консультации по вопросам контрацепции.
Оплата акушерских услуг за каждое посещение
- Применяйте оплату за каждое посещение акушерской службы, если количество дородовых визитов составляет менее восьми (8) или если не предоставляется полный комплекс акушерской помощи (включая все услуги, связанные с беременностью, от первого комплексного дородового визита до родов).
- Для всех послеродовых визитов используйте коды оплаты за каждый визит в рамках акушерской практики или коды экстренной медицинской помощи (99213 или 99214).
- В число кодов, применяемых за каждое посещение, входят коды HCPCS Z1032, Z1034 и Z1038, а также коды CPT 59409 и 59612.
- Все претензии должны соответствовать требованиям к подаче и срокам подачи претензий (раздел «Претензии»).
Необходимый модификатор LM
- Модификатор U9 необходим для услуг, выполняемых независимо модулями обучения.
- Неправильное использование модификаторов может привести к отказу в выплате страхового возмещения.
Доля затрат
- Доля затрат (SOC) применяется только к месяцу поставки.
- Данные об уровне обслуживания (SOC) за каждое посещение должны собираться ежемесячно после оказания услуг.
- В удовлетворении заявки может быть отказано, если не соблюдены требования SOC или если документация оформлена ненадлежащим образом.