Тарифы и цены на лекарства по программе Medi-Cal
Программа Medi-Cal покрывает расходы на лекарственные препараты, включая лекарства (как рецептурные, так и безрецептурные), одноразовые медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и энтеральные смеси для участников программы Medi-Cal Rx. Возмещение расходов на лекарственные препараты, покрываемых программой Medi-Cal Rx, может включать стоимость ингредиентов, плату за отпуск лекарств и плату за их применение, и зависит от конкретной заявки и права участника программы на получение льгот. Кроме того, программа Medi-Cal покрывает расходы на лекарственные препараты, назначаемые врачом (PAD), медицинские принадлежности и средства от недержания мочи, оплачиваемые по медицинскому страховому случаю с использованием кода Системы кодирования медицинских процедур (HCPCS). Стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту и оплачиваемых в рамках медицинского страхования, рассчитывается исходя из индивидуальной стоимости за единицу лекарства, а общая сумма счета включает процентную наценку для аптеки.
Начиная с дат оказания услуг в апреле 1, 2017, возмещение за любой амбулаторный препарат, покрываемый программой Medi-Cal1, составляет наименьшую из следующих сумм:
- Фактическая стоимость приобретения (AAC) плюс плата за профессиональное оформление. Показатель AAC равен наименьшему из следующих значений:
- Национальная закупочная стоимость лекарственных средств (NADAC), или, если данные NADAC отсутствуют, оптовая закупочная стоимость (WAC).
- Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC),
- Федеральный верхний предел (FUL),
- Обычная и общепринятая цена в аптеке.
Примечание: Дополнительные затраты на продукт, связанные со специальной упаковкой (например, стоимость единицы применения, модифицированной дозы или разовой дозы), не возмещаются.
Лекарства, покрываемые программой Medi-Cal Rx
В рамках программы Medi-Cal рецептурные и безрецептурные лекарства возмещаются из расчета стоимости единицы лекарства, умноженной на количество единиц лекарства, плюс плата за отпуск лекарства по каждому заявлению.
- Пример: (Амоксициллин 500 мг по цене 1 доллар за капсулу) умножить на 30 капсул равно 30 долларов плюс плата за отпуск лекарства.
Расходные материалы для амбулаторного лечения и энтеральные смеси по программе Medi-Cal Rx возмещаются из расчета на единицу расходных материалов или смеси (каждая единица, миллилитр или грамм), умноженной на количество единиц плюс наценка в 23 процента.
- Пример: (Иглы для ручек по 1 доллару за штуку) умножить на 30 игл равно 30 долларов плюс наценка 23 процента (6,90 долларов).
- Сумма, возмещаемая аптечным поставщикам за смеси для энтерального питания, составляет оценочную стоимость приобретения (EAC) за единицу, указанную в контрактном списке, плюс наценка в 23 процента. В отношении большинства амбулаторных медицинских принадлежностей Законопроект № 97 (2011)2 по-прежнему затрагивает заявки на энтеральное питание; к каждой оплаченной заявке применяется 10-процентное снижение, что уменьшает общую сумму возмещения для аптек.
Для получения подробной информации о методологии возмещения расходов, пожалуйста, обратитесь к руководству для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal Rx, используя следующие ссылки:
| Программа Medi-Cal Rx Pharmacy Категория | Тарифы аптек на август 2026 г. Информация о тарифах |
|---|---|
| Стоимость ингредиентов рецептурных и нерецептурных лекарств | Разделы 4.6.1 и 4.6.3 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
| Плата за профессиональное выписывание лекарств | Раздел 4.6.2 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
| Составные рецепты | Раздел 4.6.7 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
| Фактор крови | Раздел 4.6.16 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
| 340B Заявления на возмещение расходов на лекарства | Раздел 4.6.5 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
| Плата за введение вакцины | Раздел 4.6.18 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
| Программа вакцинации детей | Раздел 15.9.1 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal |
Плата за профессиональную выдачу рецептурныхлекарств по программе Medi-Cal
В программе Medi-Cal Rx используется двухуровневая система оплаты профессиональных услуг по отпуску лекарств, основанная на чистом годовом объеме заявок аптеки (как по программе Medicaid, так и по другим программам) следующим образом:
- Менее 90 000 чистых страховых случаев в год = 13,20 долларов США
- 90 000 и более чистых страховых случаев в год = 10,05 долларов США
Плата за отпуск лекарства добавляется к каждому заявлению в качестве возмещения расходов аптеке.
Инструмент поиска рецептурных лекарств Medi-Cal
Инструмент поиска лекарств — это инструмент на веб-сайте Medi-Cal Rx, который позволяет любому пользователю найти национальный код лекарственного препарата (NDC) или название лекарственного препарата в программе Medi-Cal Rx. Инструмент будет усовершенствован, чтобы показывать возмещение за единицу, и по-прежнему позволит пользователям искать покрываемые лекарственные препараты, определять, какие лекарства требуют предварительного разрешения, определять, имеет ли препарат ограничение по коду 1, является ли препарат дженериком или фирменным наименованием, а также конкретные национальные коды лекарственных препаратов (NDC). Следующая информация указана в инструменте поиска лекарственных препаратов:
- Название этикетки (это будет фирменное или общее название)
- НДК (конкретные НДК для фирменного и генерического препарата)
- Тип лекарственного препарата (фирменный или дженерик)
- Предварительное разрешение (указывает, требуется ли предварительное разрешение на применение препарата, а также содержит ссылку на «Руководство по подаче заявок на предварительное разрешение в рамках программы Medi-Cal»).
- Код 1 (Указывает, имеет ли лекарственный препарат код 1 (для постановки диагноза или лечения заболевания должны быть соблюдены определенные требования) и предоставляет ссылку на Список лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL), где пользователи могут найти информацию о конкретном ограничении, связанном с кодом 1).
- (Скоро будет доступно) Цена за единицу (Это цена за единицу препарата.) Эта сумма не включает комиссию за выдачу лекарства или наценку и основана на самой последней информации о ценах First Data Bank. First Data Bank — это база данных лекарственных препаратов для программы Medi-Cal Rx.
Медицинские принадлежности и энтеральные смеси, покрываемые программой Medi-Cal.
Программа Medi-Cal Rx покрывает расходы на определенные медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и энтеральные смеси, если они включены в список покрываемых или согласованных товаров. Размер возмещения за эти услуги варьируется в зависимости от покрываемой или договорной цены за единицу, грамм или миллилитр. Аптеки получают возмещение с наценкой в 23 процента за каждый заявленный случай. На веб-сайте Medi-Cal Rx по следующим ссылкам представлен список цен на эти услуги:
| Фармацевтическая льгота | Resource |
|---|---|
| Списки лекарственных препаратов и товаров, подлежащих оплате по контракту | Список рецептурных лекарств, отпускаемых по контракту Medi-Cal (CDL) |
| Список контрактных продуктов для энтерального питания | Список рецептурных энтеральных смесей, одобренных программой Medi-Cal Rx. |
| Список медицинских принадлежностей, покрываемых программой Medi-Cal. | Описание товаров и информация об оплате медицинских принадлежностей, покрываемых страховкой. |
Возмещение расходов на лекарства по программе Medi-Cal при использовании кода HCPCS в медицинской заявке
Программа Medi-Cal покрывает расходы на лекарственные препараты, вводимые врачом (PAD), одноразовые медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и средства от недержания мочи, оплачиваемые по медицинскому страховому случаю с использованием кода Системы кодирования медицинских процедур (HCPCS). Стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту и оплачиваемых в рамках медицинского страхования, рассчитывается исходя из индивидуальной стоимости за единицу лекарства, а общая сумма счета включает процентную наценку для аптеки. Для получения информации о конкретных тарифах кодов HCPCS, покрываемых программой льготного лекарственного обеспечения, пожалуйста, ознакомьтесь со следующими ресурсами.
| Фармацевтическая льгота | Resource |
|---|---|
| Процедуры, покрываемые программой Medi-Cal, включая процедуры, связанные с артериальным давлением (PAD). | Тарифы Medi-Cal по кодам процедур |
| Руководство для поставщиков услуг PADs | методология возмещения расходов на лекарственные препараты, назначаемые врачами (PAD). |
| Ставки возмещения расходов на лечение ПАД | Максимально допустимые ставки возмещения расходов по программе Medi-Cal на лечение заболеваний периферических артерий. |
| Информация о политике предоставления фармацевтических услуг и выставлении счетов. | Услуги фармацевта |
| Информация о политике, выставлении счетов и тарифах на одноразовые медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и средства от недержания мочи. | Справочник для поставщиков фармацевтических услуг | Поставщики услуг Medi-Cal |
Связаться с DHCS
Вопросы и комментарии можно направлять по электронной почте в Отдел льготного лекарственного обеспечения: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov
1. Раздел 14105.45 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии
2 Законопроект Ассамблеи 97: Десятипроцентное снижение платежей за аптеки | DHCS