Программа Medi-Cal покрывает расходы на лекарственные препараты, включая лекарства (как рецептурные, так и безрецептурные), одноразовые медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и энтеральные смеси для участников программы Medi-Cal Rx. Возмещение расходов на лекарственные препараты, покрываемых программой Medi-Cal Rx, может включать стоимость ингредиентов, плату за отпуск лекарств и плату за их применение, и зависит от конкретной заявки и права участника программы на получение льгот. Кроме того, программа Medi-Cal покрывает расходы на лекарственные препараты, назначаемые врачом (PAD), медицинские принадлежности и средства от недержания мочи, оплачиваемые по медицинскому страховому случаю с использованием кода Системы кодирования медицинских процедур (HCPCS). Стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту и оплачиваемых в рамках медицинского страхования, рассчитывается исходя из индивидуальной стоимости за единицу лекарства, а общая сумма счета включает процентную наценку для аптеки.

Начиная с дат оказания услуг в апреле 1, 2017, возмещение за любой амбулаторный препарат, покрываемый программой Medi-Cal^1, составляет наименьшую из следующих сумм:

• Фактическая стоимость приобретения (AAC) плюс плата за профессиональное оформление. Показатель AAC равен наименьшему из следующих значений:
  • Национальная закупочная стоимость лекарственных средств (NADAC), или, если данные NADAC отсутствуют, оптовая закупочная стоимость (WAC).
  • Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC),
  • Федеральный верхний предел (FUL),
• Обычная и общепринятая цена в аптеке.

Примечание: Дополнительные затраты на продукт, связанные со специальной упаковкой (например, стоимость единицы применения, модифицированной дозы или разовой дозы), не возмещаются.

Лекарства, покрываемые программой Medi-Cal Rx

В рамках программы Medi-Cal рецептурные и безрецептурные лекарства возмещаются из расчета стоимости единицы лекарства, умноженной на количество единиц лекарства, плюс плата за отпуск лекарства по каждому заявлению.

• Пример: (Амоксициллин 500 мг по цене 1 доллар за капсулу) умножить на 30 капсул равно 30 долларов плюс плата за отпуск лекарства.

Расходные материалы для амбулаторного лечения и энтеральные смеси по программе Medi-Cal Rx возмещаются из расчета на единицу расходных материалов или смеси (каждая единица, миллилитр или грамм), умноженной на количество единиц плюс наценка в 23 процента.

• Пример: (Иглы для ручек по 1 доллару за штуку) умножить на 30 игл равно 30 долларов плюс наценка 23 процента (6,90 долларов).
• Сумма, возмещаемая аптечным поставщикам за смеси для энтерального питания, составляет оценочную стоимость приобретения (EAC) за единицу, указанную в контрактном списке, плюс наценка в 23 процента. В отношении большинства медицинских товаров для амбулаторного лечения законопроект № 97 (2011)² по-прежнему затрагивает заявки на энтеральное питание; в этом случае применяется 10-процентное снижение на каждую оплаченную заявку, что уменьшает общую сумму возмещения для аптек.  

Для получения подробной информации о методологии возмещения расходов, пожалуйста, обратитесь к руководству для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal Rx, используя следующие ссылки:

Программа Medi-Cal Rx Pharmacy Категория	Тарифы аптек на август 2026 г. Информация о тарифах
Стоимость ингредиентов рецептурных и нерецептурных лекарств	Разделы 4.6.1 и 4.6.3 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal
Плата за профессиональное выписывание лекарств	Раздел 4.6.2 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal
Составные рецепты	Раздел 4.6.7 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal
Фактор крови	Раздел 4.6.16 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal
340B Заявления на возмещение расходов на лекарства	Раздел 4.6.5 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal
Плата за введение вакцины	Раздел 4.6.18 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal
Программа вакцинации детей	Раздел 15.9.1 Руководство для поставщиков рецептурных лекарств Medi-Cal

Плата за профессиональную выдачу рецептурныхлекарств по программе Medi-Cal

В программе Medi-Cal Rx используется двухуровневая система оплаты профессиональных услуг по отпуску лекарств, основанная на чистом годовом объеме заявок аптеки (как по программе Medicaid, так и по другим программам) следующим образом:

• Менее 90 000 чистых страховых случаев в год = 13,20 долларов США
• 90 000 и более чистых страховых случаев в год = 10,05 долларов США

Плата за отпуск лекарства добавляется к каждому заявлению в качестве возмещения расходов аптеке.

Инструмент поиска рецептурных лекарств Medi-Cal

Инструмент поиска лекарств — это инструмент на веб-сайте Medi-Cal Rx, который позволяет любому пользователю найти национальный код лекарственного препарата (NDC) или название лекарственного препарата в программе Medi-Cal Rx. Инструмент будет усовершенствован, чтобы показывать возмещение за единицу, и по-прежнему позволит пользователям искать покрываемые лекарственные препараты, определять, какие лекарства требуют предварительного разрешения, определять, имеет ли препарат ограничение по коду 1, является ли препарат дженериком или фирменным наименованием, а также конкретные национальные коды лекарственных препаратов (NDC). Следующая информация указана в инструменте поиска лекарственных препаратов:

• Название этикетки (это будет фирменное или общее название)
• НДК (конкретные НДК для фирменного и генерического препарата)
• Тип лекарственного препарата (фирменный или дженерик)
• Предварительное разрешение (указывает, требуется ли предварительное разрешение на применение препарата, а также содержит ссылку на «Руководство по подаче заявок на предварительное разрешение в рамках программы Medi-Cal»).
• Код 1 (Указывает, имеет ли лекарственный препарат код 1 (для постановки диагноза или лечения заболевания должны быть соблюдены определенные требования) и предоставляет ссылку на Список лекарственных препаратов, отпускаемых по контракту (CDL), где пользователи могут найти информацию о конкретном ограничении, связанном с кодом 1).
• (Скоро будет доступно) Цена за единицу (Это цена за единицу препарата.) Эта сумма не включает комиссию за выдачу лекарства или наценку и основана на самой последней информации о ценах First Data Bank. First Data Bank — это база данных лекарственных препаратов для программы Medi-Cal Rx.

Медицинские принадлежности и энтеральные смеси, покрываемые программой Medi-Cal.

Программа Medi-Cal Rx покрывает расходы на определенные медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и энтеральные смеси, если они включены в список покрываемых или согласованных товаров. Размер возмещения за эти услуги варьируется в зависимости от покрываемой или договорной цены за единицу, грамм или миллилитр. Аптеки получают возмещение с наценкой в 23 процента за каждый заявленный случай. На веб-сайте Medi-Cal Rx по следующим ссылкам представлен список цен на эти услуги:

Фармацевтическая льгота	Resource
Списки лекарственных препаратов и товаров, подлежащих оплате по контракту	Список рецептурных лекарств, отпускаемых по контракту Medi-Cal (CDL)
Список контрактных продуктов для энтерального питания	Список рецептурных энтеральных смесей, одобренных программой Medi-Cal Rx.
Список медицинских принадлежностей, покрываемых программой Medi-Cal.	Описание товаров и информация об оплате медицинских принадлежностей, покрываемых страховкой.

Возмещение расходов на лекарства по программе Medi-Cal при использовании кода HCPCS в медицинской заявке

Программа Medi-Cal покрывает расходы на лекарственные препараты, вводимые врачом (PAD), одноразовые медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и средства от недержания мочи, оплачиваемые по медицинскому страховому случаю с использованием кода Системы кодирования медицинских процедур (HCPCS). Стоимость лекарств, отпускаемых по рецепту, рассчитывается исходя из индивидуальной цены за единицу, а общая сумма заказа будет включать процентную наценку для аптеки. Для получения информации о конкретных тарифах кодов HCPCS, покрываемых программой льготного лекарственного обеспечения, пожалуйста, ознакомьтесь со следующими ресурсами.

Фармацевтическая льгота	Resource
Процедуры, покрываемые программой Medi-Cal, включая процедуры, связанные с артериальным давлением (PAD).	Тарифы Medi-Cal по кодам процедур
Руководство для поставщиков услуг PADs	методология возмещения расходов на лекарственные препараты, назначаемые врачами (PAD).
Ставки возмещения расходов на лечение ПАД	Максимально допустимые ставки возмещения расходов по программе Medi-Cal на лечение заболеваний периферических артерий.
Информация о политике предоставления фармацевтических услуг и выставлении счетов.	Услуги фармацевта
Информация о политике, выставлении счетов и тарифах на одноразовые медицинские принадлежности для амбулаторного лечения и средства от недержания мочи.	Справочник для поставщиков фармацевтических услуг | Поставщики услуг Medi-Cal

Связаться с DHCS

Вопросы и комментарии можно направлять по электронной почте в Отдел льготного лекарственного обеспечения: medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov

^1. Раздел 14105.45 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии 

² Законопроект Ассамблеи 97: Десятипроцентное снижение платежей за аптеки | DHCS