КАЛИФОРНИЯ ОБЪЯВЛЯЕТ О СОГЛАШЕНИЯХ ОБ УРЕГУЛИРОВАНИИ С LA CARE HEALTH PLAN​​ 

САКРАМЕНТО — Директор Департамента здравоохранения Калифорнии (DHCS) Мишель Баасс и директор Департамента регулирования медицинского обслуживания (DMHC) Мэри Ватанабе выступили со следующим заявлением по поводу достигнутых соглашений с местным органом здравоохранения округа Лос-Анджелес (LA Care Health Plan), которые, помимо прочего, обязывают план улучшить свою деятельность, чтобы обеспечить своевременный доступ к необходимым с медицинской точки зрения медицинским услугам для всех участников плана. Это включает в себя соглашение об урегулировании спора на сумму 20 миллионов долларов между планом и DHCS, а также соглашение об урегулировании спора на сумму 35 миллионов долларов между планом и DMHC, что в сумме составляет 55 миллионов долларов.​​ 

«Соглашения, достигнутые обоими департаментами, окажут реальное влияние на членов L.A. Care Health Plan и на предоставление медицинских услуг через программу Medi-Cal штата.​​ 

«Компания LA Care Health Plan внесет существенные улучшения во все основные функции своей деятельности, чтобы гарантировать, что участники программы получают надлежащую медицинскую помощь». Это будет включать в себя сотрудничество с внешним консультантом для принятия эффективных мер и мониторинга улучшений в работе плана, в том числе своевременной обработки запросов на авторизацию медицинского обслуживания для участников, рассмотрения жалоб и апелляций участников, а также обработки споров с поставщиками услуг и оплаты счетов поставщиков услуг. План также предусматривает улучшение контроля за деятельностью подрядных организаций, таких как больницы, клиники и другие поставщики медицинских услуг, с целью обеспечения качественного и своевременного медицинского обслуживания участников программы.​​ 

«Помимо принятия этих важных мер по исправлению ситуации и выплаты финансового штрафа в размере 27 миллионов долларов, компания LA Care Health Plan в течение следующих трех лет выделит 28 миллионов долларов, оставшуюся часть суммы урегулирования в 55 миллионов долларов, на программы в населенных пунктах округа Лос-Анджелес». Эти средства будут направлены на поддержку стратегий обеспечения равенства в сфере здравоохранения, усилий в области психического здоровья и программы California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), общештатной инициативы, направленной на улучшение показателей здоровья участников программы Medi-Cal путем интеграции услуг, решения социальных факторов, влияющих на здоровье, и улучшения качества оказания медицинской помощи.​​ 

РЕАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА УЧАСТНИКОВ ПЛАНА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ: LA Care Health Plan — крупнейший план Medi-Cal в штате по количеству участников, насчитывающий более 2,5 миллионов участников по состоянию на июнь 30, 2024. Это включает 2 341 702 участника программы Medi-Cal, 186 231 участника, застрахованного по коммерческим полисам на индивидуальном рынке, и 49 180 участников, застрахованных по программе оказания услуг по уходу на дому (In-Home Supportive Services, IHSS).​​ 

В рамках соглашений о урегулировании с DHCS и DMHC план будет внести в общей сложности $28 миллионов (DHCS — $6,5 миллиона и DMHC — $21,5 миллиона) в течение трёх лет на благо сообществ по всему округу Лос-Анджелес в следующих областях: цели и руководящие принципы Комплексной стратегии качества DHCS, которые подчеркивают приверженность Калифорнии равенству в здравоохранении, вовлечению членов и подотчетности во всех программах и инициативах и для всех групп населения; реализация CalAIM ; поведенческое здоровье; или их сочетание.​​ 

ЧТО МОГУТ ДЕЛАТЬ ЧЛЕНЫ СТРАХОВОГО ПЛАНА: И DMHC, и DHCS имеют программы, помогающие членам медицинских страховых планов, включая тех, кто имеет покрытие Medi-Cal или коммерческое (частное) покрытие. DMHC поощряет сотрудников, испытывающих трудности с получением необходимой медицинской помощи, сначала подать жалобу, иногда называемую апелляцией, в свой страховой план. Если участник не согласен с ответом своего медицинского плана или на устранение проблемы требуется более 30 дней в неотложных случаях, Центр помощи DMHC может работать с этим участником и страховым планом для решения проблемы. Если у участника медицинского плана возникла срочные проблемы, ему следует немедленно связаться с Центром помощи DMHC по телефону www.DMHC.ca.gov или по телефону 1-888-466-2219.​​ 

Управление омбудсмена по вопросам медицинского страхования и психического здоровья в рамках программы Medi-Cal Департамента здравоохранения и социальных служб работает от имени участников программы, помогая решать проблемы с нейтральной точки зрения и обеспечивая получение участниками всех необходимых с медицинской точки зрения услуг, за которые программа несет договорную ответственность. Для связи с омбудсменом отправьте электронное письмо по адресу MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov или позвоните по номеру 1-888-452-8609.​​ 

###​​