Заявление на получение сертификата специалиста по мастэктомии
Поставщики услуг CMF, действующие в рамках своей практики, обязаны подать заявку на регистрацию в программе Medi-Cal Fee-For-Service через PAVE (Заявка поставщика и подтверждение регистрации) в качестве индивидуальных, групповых поставщиков или поставщиков услуг по оказанию услуг, и им будет присвоен тот же тип поставщика, что и протезистам, как определено в Своде правил Калифорнии (CCR), Раздел 22, Раздел 51103.
В соответствии с разделом 14043.75(b) Кодекса социального обеспечения и учреждений (Кодекс W & I), Департамент здравоохранения и социальных служб установил особые требования к подаче заявлений и регистрации для поставщиков услуг CMF, подающих заявки на регистрацию в программе Medi-Cal, чтобы получить компенсацию за покрываемые услуги, которые они предоставляют бенефициарам Medi-Cal. Дополнительную информацию можно найти в бюллетене « Требования и процедуры регистрации в программе Medi-Cal для сертифицированных специалистов по установке оборудования для мастэктомии ».
Сертификация
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, проверьте, соответствуете ли вы требованиям сертификации в Американском совете по сертификации в области ортопедии и протезирования . Чтобы зарегистрироваться в качестве поставщика услуг CMF в программе Fee-For-Service Medi-Cal, все специалисты по установке оборудования для мастэктомии должны иметь действующий сертификат Американского совета по сертификации в области ортопедии, протезирования и детской хирургии или Совета по сертификации/аккредитации.
Необходимые документы
Соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, и приложите их к заполненному заявлению. Убедитесь, что прилагаемые документы читабельны.
- Сертификация специалиста по установке оборудования для мастэктомии от Американского совета по сертификации в области ортопедии, протезирования и детской хирургии или Совета по сертификации/аккредитации.
- Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком услуг является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
- Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите сайт IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
- Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties Web Site and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
- Seller’s Permit issued by the California State Board of Equalization, if applicable. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application must match the business name and business address on the seller’s permit. For further information, call the Board of Equalization at (916) 445-6362 or visit their Web Site “Sales & Use Tax” link.
- Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
- а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
- б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
- To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
- Сертификат Страхование коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и минимальная годовая совокупная сумма в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации.
- Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: наименование поставщика услуг, указанное в сертификате специалиста по мастэктомии, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
- Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
- Подписанный договор аренды, если помещение под бизнес не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Формы
Все заявители CMF, подающие заявку на рассмотрение возможности зачисления в программу Medi-Cal необходимо заполнить и отправить заявку через PAVE.
Примечание для сертифицированных поставщиков услуг ортопедов и протезистов
Сертифицированные протезисты, зачисленные в программу Medi-Cal, в настоящее время могут оказывать услуги CMF имеющим на это право получателям гонорара за услуги и выставлять счета DHCS за даты оказания услуг, совпадающие с датой их зачисления или последующие.
Сертифицированные ортезисты, зачисленные в программу Medi-Cal и получившие сертификат специалиста по установке оборудования для мастэктомии, а также желающие предоставлять эти услуги, могут подать полный дополнительный запрос на изменение через PAVE, чтобы сообщить о своей новой сертификации, и должны приложить копию своего действующего сертификата специалиста по установке оборудования для мастэктомии.
Специалисты CMF, которые зачислены в программу Medi-Cal и в будущем получат сертификат специалиста по ортопедии или протезированию и желают предоставлять эти услуги, могут подать полный запрос на дополнительное изменение через PAVE, чтобы сообщить о новой сертификации и приложить ее копию.