Заявление на получение сертификата специалиста по мастэктомии
Поставщики услуг CMF, действующие в рамках своей практики, обязаны подать заявку на регистрацию в программе Medi-Cal Fee-For-Service через PAVE (Заявка поставщика и подтверждение регистрации) в качестве индивидуальных, групповых поставщиков или поставщиков услуг по оказанию услуг, и им будет присвоен тот же тип поставщика, что и протезистам, как определено в Своде правил Калифорнии (CCR), Раздел 22, Раздел 51103.
В соответствии с разделом 14043.75(b) Кодекса социального обеспечения и учреждений (Кодекс W & I), Департамент здравоохранения и социальных служб установил особые требования к подаче заявлений и регистрации для поставщиков услуг CMF, подающих заявки на регистрацию в программе Medi-Cal, чтобы получить компенсацию за покрываемые услуги, которые они предоставляют бенефициарам Medi-Cal. Дополнительную информацию можно найти в бюллетене « Требования и процедуры регистрации в программе Medi-Cal для сертифицированных специалистов по установке оборудования для мастэктомии ».
Сертификация
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, проверьте, соответствуете ли вы требованиям сертификации в Американском совете по сертификации в области ортопедии и протезирования . Чтобы зарегистрироваться в качестве поставщика услуг CMF в программе Fee-For-Service Medi-Cal, все специалисты по установке оборудования для мастэктомии должны иметь действующий сертификат Американского совета по сертификации в области ортопедии, протезирования и детской хирургии или Совета по сертификации/аккредитации.
Необходимые документы
Соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, и приложите их к заполненному заявлению. Убедитесь, что прилагаемые документы читабельны.
- Сертификация специалиста по установке оборудования для мастэктомии от Американского совета по сертификации в области ортопедии, протезирования и детской хирургии или Совета по сертификации/аккредитации.
- Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком услуг является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
- Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем подачи актуального документа, сформированного Налоговой службой (IRS). Единственные допустимые документы включают письмо 147-C, сгенерированное IRS форму 941 (Ежеквартальная федеральная налоговая декларация работодателя), форму 8109-C (депозитный купон) или форму SS-4, сгенерированную IRS (только официальное уведомление о подтверждении передачи FEIN/ITIN). Примечание: юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, созданном IRS; а заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите
IRS или позвоните им по телефону (800) 829-4933. - Местная бизнес-лицензия, налоговый сертификат и разрешение для любого города и/или округа, где ведётся деловая деятельность. Примечание: Имя и адрес бизнеса заявителя или поставщика в заявке должны точно совпадать с названием компании и адресом на всех местных лицензиях и разрешениях. Если бизнес-лицензия или разрешение не требуются, пожалуйста, предоставьте письменное заявление из вашего местного города или округа, подтверждающее, что вашему бизнесу не требуется никакая лицензия или разрешение. Для получения дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с офисом лицензирования вашего города и/или посетите
Ассоциация округов штата Калифорния Выберите «Веб-сайт» и нажмите на ссылку «Округа Калифорнии», затем выберите «Веб-сайты округов». - Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о вымышленном названии предприятия (FBNS), выданное округом, где находится основное место деятельности предприятия, если используется вымышленное название предприятия И это название отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое название, отличное от названия корпорации, зарегистрированного в офисе государственного секретаря, требует регистрации в реестре FBNS. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, во всех местных лицензиях/разрешениях на ведение бизнеса и в базе данных FBNS, должны точно совпадать. Чтобы определить, в каком именно окружном управлении зарегистрированы фиктивные названия предприятий, посетите веб-сайт Ассоциации округов штата
Калифорния California State Association of Counties), перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов». - Разрешение продавца , выданное Калифорнийским государственным советом по уравниванию, если применимо. Примечание: Название бизнеса и адрес заявителя или поставщика в заявке должны совпадать с названием бизнеса и адресом, указанными в разрешении продавца. Для получения дополнительной информации позвоните
Совет по уравниванию по телефону (916) 445-6362 или посетите их веб-сайт по ссылке «Sales & Use Tax». - Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
- а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
- б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
- Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнёрства, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите
Секретарь штата Калифорния по бизнес-порталу и нажмите на ссылку «California Business Search» или другую соответствующую ссылку.
- Если ваш бизнес является корпорацией, задержки в обработке можно избежать, приложив копию поданного Устава от Государственного секретаря, а также список имён и титулов директоров и должностных лиц, с указанием процента доли собственности и контрольных прав для каждого из них. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашей корпорации, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите
Секретарь штата Калифорния по бизнес-порталу и нажмите на ссылку «California Business Search» или другую соответствующую ссылку. - Сертификат Страхование коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и минимальная годовая совокупная сумма в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации.
- Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: наименование поставщика услуг, указанное в сертификате специалиста по мастэктомии, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
- Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
- Подписанный договор аренды, если помещение под бизнес не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
- Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.
Формы
Все заявители CMF, подающие заявку на рассмотрение возможности зачисления в программу Medi-Cal необходимо заполнить и отправить заявку через PAVE.
Примечание для сертифицированных поставщиков услуг ортопедов и протезистов
Сертифицированные протезисты, зачисленные в программу Medi-Cal, в настоящее время могут оказывать услуги CMF имеющим на это право получателям гонорара за услуги и выставлять счета DHCS за даты оказания услуг, совпадающие с датой их зачисления или последующие.
Сертифицированные ортезисты, зачисленные в программу Medi-Cal и получившие сертификат специалиста по установке оборудования для мастэктомии, а также желающие предоставлять эти услуги, могут подать полный дополнительный запрос на изменение через PAVE, чтобы сообщить о своей новой сертификации, и должны приложить копию своего действующего сертификата специалиста по установке оборудования для мастэктомии.
Специалисты CMF, которые зачислены в программу Medi-Cal и в будущем получат сертификат специалиста по ортопедии или протезированию и желают предоставлять эти услуги, могут подать полный запрос на дополнительное изменение через PAVE, чтобы сообщить о новой сертификации и приложить ее копию.