Приемлемость

Этот тип регистрации предназначен только для отдельных врачей, которые оказывают медицинские услуги исключительно в лицензированных клиниках первичной медико-санитарной помощи, зарегистрированных в программе Medi-Cal, не имеют другого постоянного места деятельности (т. е. медицинского офиса), где они предоставляют услуги, и которым необходимо выставлять счета за стационарные услуги, предоставленные получателям помощи в общей больнице интенсивной терапии или в больнице интенсивной психиатрической терапии. Группы не имеют права на этот тип регистрации.

Pursuant to the regulatory Provider Bulletin published in the December 2005 Medi-Cal Update, DHCS has established procedures for the enrollment of physicians who are solely employed by or provide services pursuant to a contract with licensed primary care clinics, except for services provided as part of a graduate medical education program, and who do not have any active Medi-Cal provider number issued to them individually to bill for clinical services to Medi-Cal beneficiaries at another location and as such, use the licensed primary care clinic as their established place of business. This type of enrollment allows the physician to bill for inpatient services only and not for services provided at the Licensed Primary Care Clinic. In order to determine whether or not you qualify for this type of enrollment, please read the detailed Provider Bulletin: “Requirements and Procedures for ‘Clinic-Based Provider’ Enrollment”. 

 

If you qualify to enroll as a Clinic-Based Physician: Clinic-Based Physicians are required to submit their individual and/or group applications via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).

Лицензирование

Перед подачей заявления на участие в программе Medi-Cal, сначала проверьте требования Медицинского совета Калифорнии или Остеопатического медицинского совета Калифорнии, чтобы убедиться, что вы соответствуете всем лицензионным требованиям.      

Необходимые документы

Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.

• Действующая медицинская лицензия штата Калифорния или лицензия врача-остеопата или хирурга заявителя или поставщика медицинских услуг. Пожалуйста, приложите сертификат DEA, если таковой имеется.
• Driver’s License or state-issued identification card (issued within the 50 United States or the District of Columbia) of the provider who is signing the application. The signature must be that of the physician applicant. 
• Для подтверждения личности врача-заявителя, если номер социального страхования не используется, необходимо предоставить актуальный документ, выданный Налоговой службой США (IRS), а также федеральный идентификационный номер работодателя (FEIN) или индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика (ITIN). К числу приемлемых документов относятся: письмо IRS 147-C, форма IRS 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), форма IRS 8109-C (купон на внесение депозита) или форма IRS SS-4 (только официальное уведомление о подтверждении присвоения FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое наименование заявителя или поставщика услуг в заявлении должно точно совпадать с наименованием в документе, выданном Налоговой службой США (IRS); и заявитель/поставщик услуг должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Налоговой службы США (IRS) или позвоните им по телефону (800) 829-4933.
• Licensed Primary Care Clinic Cover Letter from at least one Medi-Cal-enrolled clinic at which you provide services. This letter should include the required information as described on page three of the Clinic-Based Provider Bulletin.   
• Physician Cover Letter (at least one) that includes the required information as described on page four of the Clinic-Based Provider Bulletin.  
• Fictitious Name Permit (FNP) issued by the Medical Board of California or the Osteopathic Medical Board of California, if using a fictitious name for your medical practice, as defined by the Board.  Note: The business name of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FNP must exactly match.
• If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name or status of your corporation, or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal select the “California Business Search” link or other appropriate link.
• Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: название поставщика услуг, указанное в медицинской лицензии штата Калифорния, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.

Портал PAVE

Перейдите на портал PAVE .