Clinical Laboratories are required to submit their application via PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).​​ 

Лицензирование и сертификация​​ 

 Prior to applying to Medi-Cal, you must have obtained a California Clinical Lab License or Registration to accompany your Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA). Check with the California Department of Public Health, Lab Field Services Branch at (510) 620-3800 to verify that you meet all of the licensing requirements.​​ 

Плата за подачу заявления​​ 

Effective January 1, 2013, applicants requesting enrollment as a Clinical Laboratory Provider are subject to payment of an application fee upon submission of their application.  The Medi-Cal Application Fee Requirements for Compliance with 42 Code of Federal Regulations Section 455.460Regulatory Provider Bulletin offers specific information regarding this requirement.  For current application fee information, please see the Current Application Fee document/page.​​ 

Необходимые документы​​ 

1. Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком услуг является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.​​   

2. Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации обратитесь в Налоговую службу США (IRS) или позвоните по телефону (800) 829-4933.​​ 

3. Сертификат о внесении изменений в Правила улучшения клинических лабораторий (CLIA) (все страницы), соответствующий уровню проводимых испытаний. Для получения дополнительной информации посетите Центры услуг Medicare и Medicaid. 
   ​​ 

   • Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика в заявке, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории должны точно совпадать. Если вы предоставляете услуги в больнице и используете CLIA больницы, приложите письменное подтверждение от больницы о том, что вам разрешено использовать CLIA больницы.​​ 

4. Лицензия/регистрация клинической лаборатории в Калифорнии или подтверждение освобождения от лицензирования/регистрации. Позвоните в офис полевых лабораторных услуг по телефону (510) 620-3800, чтобы узнать, какие конкретные формы вам необходимо предоставить, а затем загрузите эти формы.  Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявке, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории (или освобождении от уплаты налога) должны точно совпадать.​​ 

5. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​   

6. Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”​​ 

7. Разрешение продавца, выданное Калифорнийским советом по уравниванию, если применимо. Примечание: наименование компании и адрес компании заявителя или поставщика в заявлении должны совпадать с наименованием компании и адресом компании в разрешении продавца. Для получения дополнительной информации посетите Совет по уравниванию или позвоните им по телефону (916) 445-6362.
   ​​ 

8. Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:​​ 

   • а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или​​ 

   • б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.​​ 

   • Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния  и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.​​   

9. If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.​​ 

10. Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации.​​ 

11. Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: название поставщика услуг, указанное в лицензии клинической лаборатории Калифорнии, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.​​ 

12. Согласно законодательству Калифорнии, сертификат о страховании компенсаций работникам требуется, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.​​ 

13. Подписанный договор аренды, если помещение под бизнес не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.​​ 

14. Соглашение о солидарной ответственности наследодателя (DHCS 6217), если применимо.​​ 

Портал PAVE​​ 

Proceed to the PAVE portal.​​