Информация о подаче заявления в оптику
Врачи-оптомазы обязаны подавать индивидуальные и/или групповые заявления через систему PAVE (заявка поставщика и подтверждение регистрации). Если вы подаете групповую заявку, пожалуйста, убедитесь, что вы также подали не менее двух заявок на рендеринг в формате PAVE, чтобы сформировать свою группу.
Свидетельство о регистрации
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, сначала проверьте в Калифорнийском государственном совете по оптометрии,чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям к сертификату регистрации.
Необходимые документы
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
- Сертификат зарегистрированного в Калифорнии оптика-диспансера
- Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписывающего формы и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, отправьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
- Для подтверждения наличия федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, необходимо предоставить актуальный документ, выданный Налоговой службой США (IRS). К числу приемлемых документов относятся: письмо IRS 147-C, форма IRS 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), форма IRS 8109-C (платежный купон) или форма IRS SS-4 (только официальное подтверждение присвоения FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое наименование заявителя или поставщика услуг в заявлении должно точно совпадать с наименованием в документе, выданном Налоговой службой США (IRS); и заявитель/поставщик услуг должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Налоговой службы США (IRS) или позвоните им по телефону (800) 829-4933.
- Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговое свидетельство и разрешение для любого города и/или округа, где осуществляется коммерческая деятельность. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и юридическим адресом, указанными во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, пожалуйста, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что вашему бизнесу не требуется никаких лицензий или разрешений. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования бизнеса и/или посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
- Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о вымышленном названии предприятия (FBNS), выданное округом, где находится основное место деятельности предприятия, если используется вымышленное название предприятия И это название отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое название, отличное от названия корпорации, зарегистрированного в офисе государственного секретаря, требует регистрации в реестре FBNS. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, во всех местных лицензиях/разрешениях на ведение бизнеса и в базе данных FBNS, должны точно совпадать. Чтобы определить, в каком именно окружном управлении зарегистрированы фиктивные названия предприятий, посетите веб- сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
- Разрешение продавца, выданное Калифорнийским государственным советом по уравниванию. Примечание: наименование компании и адрес компании заявителя или поставщика в заявлении должны совпадать с наименованием компании и адресом компании в разрешении продавца. Для получения дополнительной информации посетите Совет по уравниванию или позвоните по телефону (916) 445-6362.
- Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
- Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
- Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого.
- Для проверки или изменения названия и/или статуса вашего партнерства, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите портал для бизнеса при Секретариате штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
- Если ваша компания является корпорацией, задержек в обработке документов можно избежать, приложив копию зарегистрированного Устава от Государственного секретаря, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и доли контроля для каждого из них. Для проверки или изменения названия и/или статуса вашей корпорации, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите портал для бизнеса при Секретариате штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск предприятий в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
- Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации.
- Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: название поставщика, как оно указано в сертификате зарегистрированного оптика-диспансера в Калифорнии, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
- Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
- Подписанный договор аренды, если помещение под бизнес не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
- Правопреемственная ответственность с соглашением о солидарной ответственности ( DHCS 6217 ) , если применимо.
Перейти к МОСТИТЬ