Информация о заявлении на освобождение от лицензирования клиники
Клиники, освобожденные от лицензирования, обязаны подавать индивидуальные и/или групповые заявки через систему PAVE (Provider Application and Validation for Enrollment).
К заявлению в системе PAVE необходимо приложить письмо, в котором указывается раздел Кодекса охраны труда и техники безопасности, описывающий статус вашей компании как освобожденной от лицензирования; должны быть перечислены все регистрационные номера оборудования и подтверждение регистрации в Отделе радиологической безопасности, если применимо; должны быть перечислены все диагностические услуги и коды CPT, за которые вы планируете выставлять счета; должны быть указаны имена техников, предоставляющих техническую составляющую услуг (если применимо), и имена врачей, предоставляющих профессиональную составляющую услуг.
Плата за подачу заявления
Начиная с января 1, 2013, заявители, желающие зарегистрироваться в качестве клиники, освобожденной от лицензирования, обязаны оплатить регистрационный сбор при подаче заявления. В информационном бюллетене для поставщиков медицинских услуг , посвященном требованиям к оплате регистрационного сбора в рамках программы Medi-Cal в соответствии с разделом 455.460 Свода федеральных правил,содержится конкретная информация по этому требованию. Актуальную информацию о стоимости подачи заявления можно найти в разделе «Ресурсы» на странице отдела регистрации поставщиков медицинских услуг Medi-Cal.
Свидетельство о регистрации и лицензии
Перед подачей заявки на участие в программе Medi-Cal, сначала проверьте сайт Отдела радиологического здоровья (RHB) , перейдите в раздел «Программы», затем в «Отдел радиологического здоровья» и убедитесь, что вы соответствуете всем требованиям по сертификации, регистрации и получению разрешений, применимым к вашей клинике. Кроме того, обратитесь в Медицинский совет Калифорнии , чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям для получения лицензии. При необходимости также свяжитесь с Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии, Отделом лабораторных полевых услуг, по телефону (510) 620-3800, чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям для получения лицензии.
- Регистрация радиационного аппарата RHB и/или
сертификация маммографического аппарата; разрешение(я) оператора-руководителя радиологического отделения
Калифорнии, сертификат(ы)/лицензия(и) рентгенолога и/или разрешение(я)рентгенолога и/или сертификат(ы)
рентгенолога по маммографии , в зависимости от обстоятельств; действующая лицензия
на работу с радиоактивными материалами, выданная Департаментом здравоохранения, Отделом радиологического здоровья , в зависимости от обстоятельств; действующий сертификат учреждения маммографии, сертифицированного FDA , в зависимости от обстоятельств; действующая
медицинская лицензия Калифорнии для врача( ) осуществляющего(их) надзор. Все остальные медицинские справки и регистрационные документы, необходимые в зависимости от типа используемого оборудования. - Водительское удостоверение или удостоверение личности, выданное штатом (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия), поставщика услуг или лица, подписывающего заявление и имеющего право юридически обязывать заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику услуг, за исключением случаев, когда поставщик услуг является корпорацией. Если поставщик услуг является корпорацией, и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, пожалуйста, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица юридически обязывать корпорацию.
- Водительское удостоверение или удостоверение личности, выданное штатом (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия), поставщика услуг или лица, подписывающего заявление и имеющего право юридически обязывать заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику услуг, за исключением случаев, когда поставщик услуг является корпорацией. Если поставщик услуг является корпорацией, и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, пожалуйста, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица юридически обязывать корпорацию.
- Для подтверждения наличия федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, необходимо предоставить актуальный документ, выданный Налоговой службой США (IRS). К числу приемлемых документов относятся: письмо IRS 147-C, форма IRS 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), форма IRS 8109-C (платежный купон) или форма IRS SS-4 (только официальное подтверждение присвоения FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое наименование заявителя или поставщика услуг в заявлении должно точно совпадать с наименованием в документе, выданном Налоговой службой США (IRS); и заявитель/поставщик услуг должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации обратитесь в Налоговое управление США (IRS) или позвоните им по телефону (800) 829-4933.
- Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговое свидетельство и разрешение для любого города и/или округа, где осуществляется коммерческая деятельность. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и юридическим адресом, указанными во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, пожалуйста, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что вашему бизнесу не требуется никаких лицензий или разрешений. Для получения дополнительной информации, пожалуйста, свяжитесь с отделом лицензирования бизнеса вашего города и/или посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния
California State Association of Counties ), перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов». - Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о вымышленном названии предприятия (FBNS), выданное округом, где находится основное место деятельности предприятия, если используется вымышленное название предприятия И это название отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое название, отличное от названия корпорации, зарегистрированного в офисе государственного секретаря, требует регистрации в реестре FBNS. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, во всех местных лицензиях/разрешениях на ведение бизнеса и в базе данных FBNS, должны точно совпадать. Чтобы определить, в каком именно окружном управлении зарегистрированы фиктивные названия предприятий, посетите веб-сайт Ассоциации округов штата
Калифорния (California State Association of Counties ), выберите ссылку « Калифорнии», а затем — «Веб-сайты округов». - Сертификат соответствия требованиям Закона о совершенствовании клинических лабораторных исследований (CLIA) (все страницы), соответствующий уровню проводимых исследований, если предоставляются лабораторные услуги. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт
Центров медицинского страхования и услуг Medicaid.- Обратите внимание: имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории, должны точно совпадать.
- Государственная лицензия/регистрация клинической лаборатории или подтверждение освобождения от лицензирования/регистрации,
если предоставляются лабораторные услуги. Позвоните в офис полевых лабораторных служб по телефону (510) 620-3800, чтобы узнать, какие именно формы вам необходимо предоставить, а затем скачайте эти
формы. Обратите внимание: имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории (или освобождении от нее), должны точно совпадать.
- Полностью оформленное
партнерское соглашение, если ваш бизнес является партнерством. Для проверки или изменения названия и/или статуса вашего партнерства, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите
портал для бизнеса штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным или ограниченным товариществом, а также предоставив следующую информацию:- Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
- Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого.
- Если ваша компания является корпорацией, задержки в обработке можно избежать, приложив копию зарегистрированного
от Секретаря штата Калифорния (или Заявление о регистрации акционерного общества, если ваша корпорация находится за пределами Калифорнии), а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и доли контроля для каждого. Для проверки или изменения названия и/или статуса вашей корпорации, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите
портал для бизнеса штата Калифорния ( и перейдите по ссылке «Поиск предприятий в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
- Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number if applicable, of the applicant or provider on the application must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
- Свидетельство о страховании профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за каждый страховой случай и совокупную годовую сумму не менее 300 000 долларов США для каждого лицензированного специалиста, указанного в пакете документов. В качестве подтверждения принимается страховой полис или декларация, выданная страховой компанией, содержащая название страховой компании, имя застрахованного лица, даты начала действия полиса и лимиты страхового покрытия. Примечание: Имя (имена) поставщика услуг, указанное (указанные) в лицензии (лицензиях) специалиста (специалистов), также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
- Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
- Соглашение о солидарной ответственности наследодателя (DHCS 6217), если применимо.
Портал PAVE
Перейдите на портал PAVE .
Освобождена от лицензирования. Статус клиники изменен на FQHC (Федерально квалифицированный медицинский центр):
Если ваша клиника, освобожденная от лицензирования, изменила свой статус на федерально квалифицированный медицинский центр (FQHC), вы обязаны сообщить об изменении владельца и...
Изменение адреса с использованием бумажного заявления Medi-Cal. Просим предоставить следующие формы и все необходимые документы:
- Заявление поставщика медицинских услуг Medi-Cal
(DHCS 6204) - Заявление поставщика медицинских услуг Medi-Cal (DHCS 6207)
- Соглашение между поставщиком медицинских услуг Medi-Cal
(DHCS-6208)