Информация о заявлении поставщика групп
Групповой поставщик услуг определяется как два или более поставщиков услуг, ведущих совместный бизнес под номером группового поставщика по одному и тому же адресу. При подаче заявления в качестве группового поставщика, в дополнение к заявлению группового поставщика, необходимо подать полное заявление поставщика услуг для каждого отдельного поставщика, не зарегистрированного в Medi-Cal, который оказывает услуги для группы.
Групповые поставщики обязаны подавать индивидуальные и/или групповые заявки через Заявку на поставщика и валидацию для регистрации (PAVE). Если вы подаете групповую заявку, пожалуйста, убедитесь, что вы также подали как минимум две заявки на визуализацию в PAVE, чтобы сформировать свою группу.
Лицензирование
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, ознакомьтесь с требованиями к лицензированию на веб-сайте совета по лицензированию, которые применяются к вашему типу поставщика медицинских услуг.
Необходимые документы
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
1. Разрешение на использование вымышленного названия (FNP), если оно требуется вашей лицензирующей комиссией, и/или Заявление о вымышленном названии предприятия (FBNS), выданное округом, где находится предприятие, если используется вымышленное название. В случае корпорации любое вымышленное коммерческое наименование, отличное от названия корпорации, зарегистрированного в офисе государственного секретаря, требует регистрации в качестве юридического лица (FBNS). Чтобы определить, в каком именно окружном управлении зарегистрированы фиктивные названия предприятий, посетите веб- сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
2. Сертификат о внесении изменений в усовершенствование клинических лабораторий (CLIA) (все страницы), соответствующий уровню проводимых исследований, если в вашем офисе предоставляются лабораторные услуги. Для получения дополнительной информации посетите Центры услуг Medicare и Medicaid.Примечание: имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, сертификате CLIA и лицензии/регистрации государственной клинической лаборатории, должны полностью совпадать.
3. Государственнаялицензия/регистрация клинической лаборатории или подтверждение освобождения от лицензирования/регистрации, если предоставляются лабораторные услуги. Позвоните в офис полевых лабораторных услуг по телефону (510) 620-3800, чтобы узнать, какие конкретные формы вам необходимо предоставить, а затем загрузите эти формы.
Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории (или освобождении от нее), должны точно совпадать.
4. Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на группу поставщиков. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией, государственным учреждением или некоммерческой организацией. Если поставщик является одним из этих трех типов организаций и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, предоставьте документацию, подтверждающую полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию или некоммерческую организацию или представлять государственный орган.
5. Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN) , если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите сайт IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
6. Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговое свидетельство и разрешение для любого города и/или округа, где осуществляется коммерческая деятельность. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и юридическим адресом, указанными во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, пожалуйста, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что вашему бизнесу не требуется никаких лицензий или разрешений. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования бизнеса и/или посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
7. Разрешение продавца, выданное Калифорнийским государственным советом по выравниванию налогов, если таковое имеется. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика, указанные в заявлении, должны совпадать с названием и юридическим адресом, указанными в разрешении на продажу. Для получения дополнительной информации посетите сайт Совета по выравниванию налогов или позвоните им по телефону (916) 445-6362.
8. Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование гражданской ответственности предприятия, общее или комплексное страхование ответственности, или страхование офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США за каждый страховой случай и совокупный годовой лимит не менее 300 000 долларов США. В качестве подтверждения принимается либо свидетельство о самостраховании, либо страховой полис или декларация, выданная страховой компанией, содержащая название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты начала действия полиса и лимиты страхового покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, включая номер офиса (если применимо), во всех формах должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом полисе или декларации.
9. Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США на одну претензию и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: Название поставщика услуг группы, указанное в FNP или FBNS, лицензии клинической лаборатории Калифорнии и профессиональных лицензиях, должно совпадать с названием в подтверждении страхования профессиональной ответственности группы.
10. Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
11. Подписанный договор аренды, если офисное помещение не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: наименование и юридический адрес группы поставщиков должны точно совпадать с наименованием и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
12. Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
Для проверки или изменения названия и/или статуса вашего партнерства, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите портал для бизнеса при Секретариате штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
13. Если ваш бизнес представляет собой корпорацию, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного Устава корпорации от секретаря штата, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и контрольного пакета акций для каждого.
Для проверки или изменения названия и/или статуса вашей корпорации, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите портал для бизнеса при Секретариате штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск предприятий в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
14. Правопреемственная ответственность по Соглашению о солидарной ответственности (DHCS 6217), если применимо.
15. Если вы регистрируетесь как группа поставщиков медицинских услуг, работающих в медицинском учреждении, убедитесь, что вы соответствуете другим конкретным требованиям для регистрации и предоставили всю необходимую дополнительную документацию. Для получения дополнительной информации посетите веб -сайт Medi-Cal , перейдите по ссылке «Регистрация поставщика медицинских услуг», а затем в раздел «Законы, правила и информационные бюллетени для поставщиков медицинских услуг».