Информация о заявлении поставщика групп
Групповой поставщик услуг определяется как два или более поставщиков услуг, ведущих совместный бизнес под номером группового поставщика по одному и тому же адресу. При подаче заявления в качестве группового поставщика, в дополнение к заявлению группового поставщика, необходимо подать полное заявление поставщика услуг для каждого отдельного поставщика, не зарегистрированного в Medi-Cal, который оказывает услуги для группы.
Групповые поставщики услуг должны подавать индивидуальные и/или групповые заявки через систему подачи заявок и проверки подлинности заявок поставщиков услуг (PAVE). Если вы подаете групповую заявку, пожалуйста, убедитесь, что вы также подали не менее двух заявок на рендеринг в формате PAVE, чтобы сформировать свою группу.
Лицензирование
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, ознакомьтесь с требованиями к лицензированию на веб-сайте совета по лицензированию, которые применяются к вашему типу поставщика медицинских услуг.
Необходимые документы
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
1. Fictitious Name Permit (FNP) if required by your licensing board and/or Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the business is located, if using a fictitious name. In the case of a corporation, any fictitious business name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
2. Сертификат о внесении изменений в усовершенствование клинических лабораторий (CLIA) (все страницы), соответствующий уровню проводимых исследований, если в вашем офисе предоставляются лабораторные услуги. Для получения дополнительной информации посетите Центры услуг Medicare и Medicaid.Примечание: имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, сертификате CLIA и лицензии/регистрации государственной клинической лаборатории, должны полностью совпадать.
3. Государственнаялицензия/регистрация клинической лаборатории или подтверждение освобождения от лицензирования/регистрации, если предоставляются лабораторные услуги. Позвоните в офис полевых лабораторных услуг по телефону (510) 620-3800, чтобы узнать, какие конкретные формы вам необходимо предоставить, а затем загрузите эти формы.
Note: The name and business address of the applicant or provider on the application, the CLIA Certificate, and the State Clinical Laboratory License/Registration (or exemption) must exactly match.
4. Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на группу поставщиков. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией, государственным учреждением или некоммерческой организацией. Если поставщик является одним из этих трех типов организаций и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, предоставьте документацию, подтверждающую полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию или некоммерческую организацию или представлять государственный орган.
5. Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN) , если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите сайт IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
6. Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
7. Разрешение продавца, выданное Калифорнийским государственным советом по уравниванию, если применимо. Примечание: наименование компании и адрес компании заявителя или поставщика в заявлении должны совпадать с наименованием компании и адресом компании в разрешении продавца. Для получения дополнительной информации посетите Совет по уравниванию или позвоните по телефону (916) 445-6362.
8. Certificate of Commercial Liability Insurance (business, general, or comprehensive liability, or office premises insurance) in an amount of not less than $100,000 per claim and a minimum annual aggregate of $300,000. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, effective dates, and limits of coverage. Note: The name and business address, including suite number, if applicable, of the applicant or provider on all forms must exactly match the insured’s name and address on the certificate of insurance or declaration sheet.
9. Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США на одну претензию и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: Название поставщика услуг группы, указанное в FNP или FBNS, лицензии клинической лаборатории Калифорнии и профессиональных лицензиях, должно совпадать с названием в подтверждении страхования профессиональной ответственности группы.
10. Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
11. Подписанный договор аренды, если офисное помещение не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: наименование и юридический адрес группы поставщиков должны точно совпадать с наименованием и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
12. Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
13. Если ваш бизнес представляет собой корпорацию, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного Устава корпорации от секретаря штата, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и контрольного пакета акций для каждого.
To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
14. Правопреемственная ответственность по Соглашению о солидарной ответственности (DHCS 6217), если применимо.
15. If you are enrolling as a Facility-Based Provider Group, please ensure you meet the other specific enrollment requirements and submit all additional required documentation. For further information, visit the Medi-Cal and click on the “Provider Enrollment” link, and then “Statutes, Regulations and Provider Bulletins.”