Информация о подаче заявления на получение лицензии семейного психотерапевта
Лицензированные специалисты по вопросам брака и семьи обязаны подавать индивидуальные и/или групповые заявления через систему PAVE (заявка поставщика услуг и подтверждение регистрации). Если вы подаете групповую заявку, пожалуйста, убедитесь, что вы также подали не менее двух заявок на рендеринг в формате PAVE, чтобы сформировать свою группу.
Лицензирование
Перед подачей заявления на участие в программе Medi-Cal, сначала свяжитесь с Калифорнийским советом поведенческих наук, чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям к лицензированию, указанным по ссылке «Заявители» и требованиям в разделе «Законы и положения».
Необходимые документы
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
1. Лицензия лицензированного специалиста по вопросам брака и семьи в Калифорнии
2. Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, отправьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
3. Подтверждение федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, выданного Налоговой службой США (IRS). К числу приемлемых документов относятся: письмо IRS 147-C, форма IRS 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), форма IRS 8109-C (платежный купон) или форма IRS SS-4 (только официальное подтверждение присвоения FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое наименование заявителя или поставщика услуг в заявлении должно точно совпадать с наименованием в документе, выданном Налоговой службой США (IRS); и заявитель/поставщик услуг должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Налоговой службы США (IRS) или позвоните им по телефону (800) 829-4933.
4. Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговое свидетельство и разрешение для любого города и/или округа, где осуществляется коммерческая деятельность. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и юридическим адресом, указанными во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, пожалуйста, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что вашему бизнесу не требуется никаких лицензий или разрешений. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования бизнеса и/или посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
5. Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о вымышленном названии предприятия (FBNS), выданное округом, где находится основное место деятельности, если используется вымышленное название предприятия И это название отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое название, отличное от названия корпорации, зарегистрированного в офисе государственного секретаря, требует регистрации в реестре FBNS. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, во всех местных лицензиях/разрешениях на ведение бизнеса и в базе данных FBNS, должны точно совпадать. Чтобы определить, в каком именно окружном управлении зарегистрированы фиктивные названия предприятий, посетите веб- сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
6. Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
A) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
B) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета для каждого.
Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
7. Если ваш бизнес представляет собой профессиональную корпорацию, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного Устава корпорации от секретаря штата, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и контрольного пакета акций для каждого. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашей корпорации или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
8. Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации.
9. Свидетельство о страховании профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за каждый страховой случай и совокупный годовой страховой взнос не менее 300 000 долларов США. В качестве подтверждения принимается страховой полис или декларация, выданная страховой компанией, содержащая название страховой компании, имя застрахованного лица, даты начала действия полиса и лимиты страхового покрытия. Примечание: Имя специалиста, как оно указано в лицензии семейного психотерапевта штата Калифорния, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
10. Согласно законодательству Калифорнии, если в вашем бизнесе работает один или более сотрудников, требуется свидетельство о страховании от несчастных случаев на производстве . В качестве подтверждения принимается либо свидетельство о самостраховании, либо страховой полис или декларация, выданные страховой компанией, содержащие название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты начала действия полиса. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом полисе.
11. Подписанный договор аренды, если коммерческие помещения не принадлежат заявителю или поставщику услуг. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
12. Правопреемственная ответственность по Соглашению о солидарной ответственности (DHCS 6217), если применимо.