Январь 8, 2025 (заменяет версию декабря 23, 2024 )​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

Общие вопросы​​ 

1. Что такое педиатрическая интеграция?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» Для новых стартовых терапий/рецептов все аптечные заявки снова будут подлежать редактированию/контролю UM и требованиям PA, как указано в политиках Medi-Cal Rx и CCS по аптечным льготам.​​ 

» Для продолжения терапии/рецептов в течение периода не менее 60 дней, если в противном случае заявка была бы отклонена с кодом «Отклонено 75» (требуется PA), но у участника Medi-Cal есть недавняя история претензий (15-месячный период ретроспективного анализа), заявка будет оплачена без необходимости в дополнительном PA. Такой подход призван предоставить поставщикам и врачам дополнительное время для корректировки внутренних процессов и лучшего планирования требований PI, а также для подачи упреждающих PA.​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• Все в настоящее время утвержденные ПА останутся активными; даты утвержденных и действующих ПА не будут изменены.​​ 
• Обратите внимание, что DHCS выпустит 30-дневное уведомление до возобновления действия Reject 75 (требуется PA) для продолжения терапии/рецептов, которое произойдет не ранее марта 31, 2025.​​ 

2. Какова политика поставщика панелей CCS?​​ 

В рамках усилий по интеграции в педиатрию DHCS разработало Политику полномочий поставщиков услуг панели CCS. Эта политика признает экспертные знания и дополнительную квалификацию, требуемые от поставщиков услуг CCS, что позволяет поставщикам услуг, являющимся врачами или сертифицированными практикующими медсестрами (CNP), выписывать рецепты всем детям, имеющим право на Medi-Cal или CCS, в возрасте 20 лет и младше без предоставления PA на покрываемые препараты, продукты энтерального питания и одноразовые медицинские принадлежности, за некоторыми исключениями. Данная политика направлена на снижение ненужной административной нагрузки и улучшение своевременного доступа к лекарственным средствам.​​ 

3. Как DHCS подготовился к увеличению объема PA, отклонений заявлений и нагрузки на колл-центр, связанной с интеграцией педиатрии?​​ 

Подобно восстановлению взрослых, разработка проекта детской интеграции представляла собой основанную на данных работу, которая началась с анализа исторических заявлений и данных PA. В сотрудничестве с заинтересованными сторонами DHCS выявил возможности для сокращения административной нагрузки, связанной с подачей заявлений о приеме лекарств, путем добавления лекарственных средств и продуктов, предназначенных для детей, в Список контрактных препаратов (CDL) и Списки покрываемых продуктов; согласования клинических критериев Medi-Cal и CCS; и инициирования Политики полномочий поставщиков панели CCS. [В начале января DHCS скорректировало свой подход к политике внедрения PI, как более подробно описано в вопросе № 1 выше.]​​ 

4. Как DHCS подготовило врачей и аптеки к изменениям в системе педиатрической интеграции, произошедшим в январе 31, 2025?​​ 

Подобно восстановлению взрослых, DHCS применил многоэтапный подход к работе и обучению в области детской интеграции, который включает в себя следующее:​​ 

• Публикуем три предварительных уведомления, а именно:​​ 
  • 90-дневное оповещение на октябрь 31, 2024​​ 
  • 60-дневное оповещение на ноябрь 27, 2024​​ 
  • 30-дневное оповещение на декабрь 31, 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • Обратите внимание, что отзывы заинтересованных сторон, полученные в ходе вебинаров, были использованы DHCS для разработки образовательных ресурсов.​​ 

• Планирование еженедельных вебинаров, проводимых Medi-Cal Rx, начиная с середины января, для рассмотрения политик и процедур подачи заявлений на оплату фармацевтических услуг и запросов на получение медицинской помощи для участников-детей.​​ 
• Планируется провести специальные рабочие часы для отдела интеграции педиатрической помощи Medi-Cal Rx в январе 2025 года, чтобы ответить на конкретные вопросы, предшествующие запуску программы.​​ 
• Предлагается организовывать и планировать индивидуальные сеансы технической помощи/поддержки по запросу групп заинтересованных сторон.​​ 
• Направление дополнительных представителей Центра обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) для помощи в обработке возросшего количества звонков и ответов на вопросы.​​ 

5. Где я могу узнать больше об интеграции Rx Pediatric?​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. Каким образом поставщики фармацевтических услуг должны выставлять счета участникам Medi-Cal и CCS (новорожденным), у которых еще нет собственного идентификационного номера участника Medi-Cal?​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

Требования предварительного разрешения​​ 

7. Когда поставщики фармацевтических услуг и врачи, выписывающие рецепты, смогут начать подавать заявки на регистрацию в Medi-Cal Rx для участников в возрасте до 22 лет, имеющих право на участие в программах Medi-Cal и CCS?​​  

Начиная с 31 января поставщики фармацевтических услуг могут подавать PA заблаговременно, не позднее, чем за 100 дней до даты начала действия нового рецепта или даты выдачи возобновленного или повторно выписанного рецепта, требующего PA, за исключением участников Medi-Cal и CCS в возрасте до одного (1) года, имеющих право на участие.​​ 

8. Почему проактивные PA не принимаются для участников, имеющих право на Medi-Cal и CCS, младше (одного) года?​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. Почему запросы PA и правки/контроль UM необходимы для участников, имеющих право на CCS, если лечение состояния, имеющего право на CCS, было разрешено?​​ 

Меры контроля UM, включая PA, необходимы для обеспечения безопасности и целостности программ участников Medi-Cal и CCS.  DHCS усердно работал над улучшением координации и снижением административной нагрузки путем согласования клинических критериев Medi-Cal и CCS, добавления педиатрических продуктов в списки CDL и покрываемых продуктов, а также реализации полномочий поставщика панели CCS. Надзор PA за прописанными лекарственными средствами, медицинскими принадлежностями и энтеральными продуктами обеспечивает дополнительный уровень безопасности, эффективности, основных потребностей, стоимости и возможности неправильного использования, как указано в разделе 14105.39 Кодекса социального обеспечения и учреждений и разделе 22 Свода правил Калифорнии, раздел 51313.6, в случаях, когда использование выходит за рамки ожидаемых параметров, включая, помимо прочего, рекомендации Федерального управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами и стандарты общественной практики.​​ 

10. Если педиатрический участник Medi-Cal или CCS выписывается из больницы, потребуется ли для лекарств представление PA?​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. Где находится список лекарственных препаратов и продуктов, исключенных из CCS Panel Provider Authority?​​ 

Лекарственные препараты и продукты, исключенные из списка поставщиков CCS, указаны в списке национальных кодов лекарственных средств, одобренных Medi-Cal Rx (NDC). Первая публикация с этой информацией будет доступна до января 31, 2025, а ежемесячные обновления будут публиковаться в начале каждого месяца, начиная с февраля.​​ 

Отчетность​​ 

12. DHCS сообщило, что будет проводиться внутренний ежеквартальный мониторинг. Не могли бы представители DHCS разъяснить цель и направленность этой информации, а также уточнить, будет ли она обнародована?​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. Будет ли DHCS публиковать какие-либо данные, чтобы сообщить о влиянии педиатрической интеграции?​​ 

Подобно отчетам, публикуемым после каждого этапа внедрения программы восстановления для взрослых, DHCS будет публиковать еженедельный сводный отчет, включающий данные об объеме претензий, PA и звонков в Medi-Cal Rx CSC. DHCS поддерживает прозрачность этого процесса и стремится тесно сотрудничать с заинтересованными сторонами, у которых есть конкретные вопросы и/или опасения.​​ 

Энтеральное питание​​ 

14. Влияет ли интеграция в педиатрию на продукты энтерального питания?​​ 

Да, восстановление правок/контроля UM, включая правки по количеству и требованиям PA, в рамках интеграции в педиатрию распространяется на все покрываемые льготы по рецептурным препаратам Medi-Cal.​​ 

15. Распространяется ли действие полномочий поставщика панелей CCS на продукты энтерального питания?​​ 

Полномочия поставщика панели CCS распространяются на все контрактные продукты энтерального питания в пределах установленного суточного максимума калорий. Неконтрактные продукты энтерального питания и продукты энтерального питания, прописанные вне установленных параметров использования, исключаются из сферы действия настоящего Полномочия.​​ 

16. Необходимо ли поставщику получать обновленную лицензию на альтернативный вкус энтерального питания, если вкус, указанный в лицензии, находится в резерве и это тот же продукт?​​ 

Политика покрытия расходов на энтеральное питание допускает взаимозаменяемость между контрактными продуктами энтерального питания в пределах одних и тех же категорий/типов продуктов. Дополнительную информацию о дефиците и взаимозаменяемости продукции см. в разделе 12.8 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx и в разделе «Часто задаваемые вопросы по энтеральному питанию Medi-Cal Rx».​​ 

17. Каким образом DHCS установил количественные ограничения для продуктов энтерального питания?​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

Претензии​​ 

18. Будет ли 14-дневное экстренное отклонение по-прежнему применяться во время интеграции педиатрической помощи Medi-Cal Rx?​​ 

Да, поставщики фармацевтических услуг могут использовать 14-дневное экстренное исключение, чтобы гарантировать, что дети, имеющие право на Medi-Cal или CCS, своевременно получат фармацевтические льготы. Интеграция педиатрической помощи Medi-Cal Rx не оказывает влияния на данную политику.​​ 

Регистрация поставщика панелей CCS​​ 

19. Я являюсь поставщиком панелей CNP и CCS. Мне сказали, что мне необходимо предоставить PA на лекарство, которое не требует PA для поставщиков, включенных в панель CCS. Почему это так?​​ 

Если вы подали заявку на получение статуса поставщика услуг CCS до октября 2023 года, то на тот момент вы были назначены дипломированной медсестрой (RN). Чтобы иметь право на получение статуса поставщика панелей CCS в качестве CNP, вам необходимо зарегистрироваться в качестве CNP. Чтобы проверить статус поставщика и/или подать новую заявку CCS, посетите веб-страницу подачи заявок в панель CCS .​​ 

20. Я являюсь врачом, зарегистрированным в программе Medi-Cal, но в настоящее время не являюсь поставщиком услуг CCS.  Могу ли я подать заявку на получение статуса CCS Panel?​​ 

Да, поставщикам медицинских услуг, которые лечат членов, имеющих право на участие в CCS, рекомендуется подать заявку на получение статуса члена комиссии CCS. Вопросы относительно квалификации и процесса подачи заявления можно направлять по адресу ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Статус члена комиссии CCS не ограничивается врачами и сертифицированными медицинскими работниками; однако полномочия комиссии CCS, позволяющие врачам выписывать рецепты на большинство лекарственных препаратов и аптечных продуктов для детей, имеющих право на Medi-Cal или CCS, без подачи PA, ограничены врачами и сертифицированными медицинскими работниками. Для получения дополнительной информации о CCS Paneling посетите веб-страницу DHCS «Стать поставщиком CCS».​​ 

21. Могу ли я претендовать на получение полномочий поставщика панели CCS, если я не являюсь поставщиком панели CCS?​​ 

Чтобы иметь право на получение полномочий поставщика панели CCS, поставщики медицинских услуг должны быть зарегистрированными врачами Medi-Cal и поставщиками панели CCS. В настоящее время право на получение полномочий поставщика панели CCS имеют только врачи и сертифицированные медицинские сестры.​​ 

22. Почему полномочия CCS Pan Provider Authority распространяются только на детей в возрасте 20 лет и младше?​​ 

Восстановление в правах взрослых распространяется на участников Medi-Cal в возрасте 22 лет и старше. Детская интеграция распространяется на детей, имеющих право на Medi-Cal и CCS, в возрасте 21 года и младше. В период восстановления взрослых к изменениям/контролю UM был добавлен временный дополнительный год отсрочки для детского населения, имеющего право на Medi-Cal и CCS и достигшего 21-летнего возраста. Определенная детская популяция для участников, имеющих право на Medi-Cal и CCS, составляет лица моложе 21 года в соответствии с федеральными требованиями к раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению (EPSDT).​​