Январь 8, 2025 (заменяет версию декабря 23, 2024 )​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) подготовил этот документ в формате вопросов и ответов по вопросам интеграции педиатрической помощи на основе отзывов заинтересованных сторон, полученных в ходе недавних встреч и по электронной почте. Обновленный текст из предыдущей версии этого документа с вопросами и ответами выделен жирным шрифтом и заключен в скобки для удобства ознакомления. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) признает, что не все вопросы и/или сценарии могут быть рассмотрены в этом документе с вопросами и ответами, но будет работать над включением дополнительной информации в предстоящий документ с часто задаваемыми вопросами (FAQ), который будет опубликован на веб-сайте DHCS Medi-Cal Rx в середине января. В связи с этим, если у вас возникнут дополнительные вопросы, пожалуйста, отправьте их в DHCS по электронной почте по адресу RxCarveout@dhcs.ca.gov или в группу по обучению и информированию о рецептурных препаратах Medi-Cal по электронной почте по адресу MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com , чтобы они были включены в будущий документ с часто задаваемыми вопросами.​​ 

Общие вопросы​​ 

1. Что такое педиатрическая интеграция?​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» При назначении новых видов терапии/рецептов все аптечные заявки снова будут подлежать проверке/контролю со стороны службы управления использованием лекарственных средств и требованиям предварительного разрешения, как это указано в политике Medi-Cal Rx и CCS в отношении аптечных льгот.​​ 

«В случае продолжения терапии/получения рецептов в течение периода не менее 60 дней, если заявка была бы отклонена с кодом Reject 75 (требуется предварительное разрешение) , но у участника программы Medi-Cal есть недавняя история обращений за медицинской помощью (период проверки в 15 месяцев), заявка будет оплачена без необходимости дополнительного предварительного разрешения». Цель такого подхода — предоставить поставщикам медицинских услуг и врачам, выписывающим рецепты, дополнительное время для корректировки своих внутренних процессов и более эффективного планирования требований к обеспечению качества медицинской помощи, а также для подачи заблаговременных заявок на подтверждение соответствия.​​ 

• Обратите внимание, что на продолжение лечения/получение рецептов для участника программы Medi-Cal по-прежнему будут распространяться все остальные требования политики Medi-Cal в отношении рецептурных препаратов, включая, помимо прочего, корректировки со стороны UM в отношении количества и частоты приема. Это может привести к отклонению заявки по другой причине или к необходимости подачи запроса на предварительное разрешение для подтверждения медицинской необходимости.​​ 
• Все в настоящее время утвержденные ПА останутся активными; даты утвержденных и действующих ПА не будут изменены.​​ 
• Обратите внимание, что DHCS выпустит 30-дневное уведомление до возобновления действия Reject 75 (требуется PA) для продолжения терапии/рецептов, которое произойдет не ранее марта 31, 2025.​​ 

2. Что представляет собой политика полномочий поставщиков услуг, входящих в панель CCS?​​ 

В рамках усилий по интеграции в педиатрию DHCS разработало Политику полномочий поставщиков услуг панели CCS. Эта политика признает экспертные знания и дополнительную квалификацию, требуемые от поставщиков услуг CCS, что позволяет поставщикам услуг, являющимся врачами или сертифицированными практикующими медсестрами (CNP), выписывать рецепты всем детям, имеющим право на Medi-Cal или CCS, в возрасте 20 лет и младше без предоставления PA на покрываемые препараты, продукты энтерального питания и одноразовые медицинские принадлежности, за некоторыми исключениями. Данная политика направлена на снижение ненужной административной нагрузки и улучшение своевременного доступа к лекарственным средствам.​​ 

3. Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) подготовился к увеличению объема заявок на медицинское обслуживание, отказов в выплатах и нагрузки на колл-центр, связанной с интеграцией педиатрической помощи?​​ 

Подобно восстановлению взрослых, разработка проекта детской интеграции представляла собой основанную на данных работу, которая началась с анализа исторических заявлений и данных PA. В сотрудничестве с заинтересованными сторонами DHCS выявил возможности для сокращения административной нагрузки, связанной с подачей заявлений о приеме лекарств, путем добавления лекарственных средств и продуктов, предназначенных для детей, в Список контрактных препаратов (CDL) и Списки покрываемых продуктов; согласования клинических критериев Medi-Cal и CCS; и инициирования Политики полномочий поставщиков панели CCS. [В начале января DHCS скорректировало свой подход к политике внедрения PI, как более подробно описано в вопросе № 1 выше.]​​ 

4. Как Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) подготовил врачей и аптеки к изменениям в педиатрической интеграции, которые произойдут 1 января 31, 2025?​​ 

Подобно восстановлению взрослых, DHCS применил многоэтапный подход к работе и обучению в области детской интеграции, который включает в себя следующее:​​ 

• Публикуем три предварительных уведомления, а именно:​​ 
  • 90-дневное оповещение на октябрь 31, 2024​​ 
  • 60-дневное оповещение на ноябрь 27, 2024​​ 
  • 30-дневное оповещение на декабрь 31, 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Начиная с ноября и до января, мы будем проводить интерактивные презентации для ключевых групп заинтересованных сторон и ассоциаций в педиатрическом сообществе, представляющих детские больницы, планы медицинского страхования, врачебные организации, защитников прав и тех, кто работает с этой категорией населения.​​ 
  • Обратите внимание, что отзывы заинтересованных сторон, полученные в ходе вебинаров, были использованы DHCS для разработки образовательных ресурсов.​​ 

• Планирование еженедельных вебинаров, проводимых Medi-Cal Rx, начиная с середины января, для рассмотрения политик и процедур подачи заявлений на оплату фармацевтических услуг и запросов на получение медицинской помощи для участников-детей.​​ 
• Планируется провести специальные рабочие часы для отдела интеграции педиатрической помощи Medi-Cal Rx в январе 2025 года, чтобы ответить на конкретные вопросы, предшествующие запуску программы.​​ 
• Предлагается организовывать и планировать индивидуальные сеансы технической помощи/поддержки по запросу групп заинтересованных сторон.​​ 
• Направление дополнительных представителей Центра обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) для помощи в обработке возросшего количества звонков и ответов на вопросы.​​ 

5. Где я могу узнать больше об интеграции Rx Pediatric?​​ 

Чтобы узнать больше об интеграции педиатрической помощи, в том числе о том, как получить индивидуальную техническую помощь/поддержку, посетите веб-сайт DHCS Medi-Cal Rx. На странице «Образование и информационно-просветительская работа» вы найдете вкладку «Интеграция педиатрии» со ссылками на ключевые документы и информацию о вебинарах, видеозаписях и других вспомогательных материалах.​​ 

6. Как должны выставлять счета аптечные учреждения участникам программ Medi-Cal и CCS (новорожденным), имеющим право на участие в программе, но еще не имеющим собственного идентификационного номера участника Medi-Cal?​​ 

Для участников программ Medi-Cal и CCS (новорожденных), не имеющих собственного идентификационного номера участника Medi-Cal, аптеки должны подавать заявки на возмещение расходов на лекарства по программе Medi-Cal, используя идентификационный номер матери участника Medi-Cal (новорожденного). Это может продолжаться до 60 дней после рождения, и после этого все заявки необходимо будет подавать с использованием идентификационного номера участника программы Medi-Cal (новорожденного). Заявки на медицинское обслуживание новорожденных будут идентифицироваться по коду родственных связей и коду типа родства (PATC). Указанное значение «03» — «Иждивенец», а значение PATC — «8», позволит идентифицировать участника как новорожденного в заявлении. Если аптека правильно определит, что речь идет о новорожденном, будет применяться политика Управления поставщиков медицинских услуг CCS, и заявка будет обработана с возрастом до одного (1) года. Если заявитель не идентифицирован как новорожденный, то при обработке заявления будет учитываться возраст матери.​​ 

Требования предварительного разрешения​​ 

7. Когда фармацевты и врачи, выписывающие рецепты, могут начать подавать в Medi-Cal Rx заявления на разрешение на отпуск лекарств для участников программ Medi-Cal и CCS в возрасте до 22 лет?​​ 

Начиная с 31 января поставщики фармацевтических услуг могут подавать PA заблаговременно, не позднее, чем за 100 дней до даты начала действия нового рецепта или даты выдачи возобновленного или повторно выписанного рецепта, требующего PA, за исключением участников Medi-Cal и CCS в возрасте до одного (1) года, имеющих право на участие.​​ 

8. Почему инициативные медицинские работники не принимаются от участников программ Medi-Cal и CCS в возрасте до одного года?​​ 

В связи с потенциально быстрыми изменениями состояния здоровья участников программ Medi-Cal или CCS, запросы на лекарства, продукты для энтерального питания и медицинские принадлежности для участников программ Medi-Cal или CCS младше одного (1) года следует подавать в момент необходимости получения рецепта. Врачи и медсестры, включенные в список CCS, не подпадают под это возрастное ограничение и могут выписывать рецепты для участников Medi-Cal и CCS в возрасте до одного (1) года без предоставления разрешения на назначение врача в соответствии с политикой полномочий поставщиков медицинских услуг, включенных в список CCS. Обратите внимание, что для лекарственных препаратов и товаров, исключенных из списка поставщиков услуг CCS, потребуется предварительное разрешение (PA) независимо от возраста участника.​​ 

9. Почему запросы на предварительное разрешение и внесение изменений/контроль в систему управления использованием медицинских услуг необходимы для участников, имеющих право на участие в программе CCS, если лечение по данному заболеванию уже было разрешено?​​ 

Контроль за использованием медицинских услуг, включая работу с помощниками врачей, необходим для обеспечения безопасности участников программ Medi-Cal и CCS, а также для поддержания целостности программы. Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) усердно работал над улучшением координации и снижением административной нагрузки путем согласования клинических критериев Medi-Cal и CCS, добавления товаров, предназначенных для детей, в списки CDL и Covered Products Lists, а также внедрения полномочий CCS Panel Provider Authority. Надзор со стороны органов здравоохранения за назначенными лекарственными препаратами, медицинскими принадлежностями и энтеральными продуктами обеспечивает дополнительный уровень безопасности, эффективности, соответствия основным потребностям, стоимости и потенциального злоупотребления, как это указано в разделе 14105.39 Кодекса социального обеспечения и учреждений и в разделе 51313.6 Раздела 22 Калифорнийского кодекса правил, в случаях, когда использование выходит за рамки ожидаемых параметров, включая, помимо прочего, рекомендации Федерального управления по контролю за продуктами и лекарствами и стандарты практики в медицинских учреждениях.​​ 

10. Если ребенка, имеющего право на участие в программе Medi-Cal или CCS, выписывают из больницы, потребуется ли подача заявления на предварительное разрешение на назначение лекарств?​​ 

Требования к представлению документов в рамках программы Medi-Cal для детей и участников программы CCS определяются несколькими факторами, включая, помимо прочего, наличие у врача полномочий поставщика медицинских услуг, включенных в программу CCS, включение лекарственных препаратов в эти полномочия, а также объем покрытия программы. Дополнительные факторы, такие как редактирование/контроль UM, включая ограничения по количеству и частоте, также могут повлиять на необходимость предварительного уведомления. [Пожалуйста, ознакомьтесь с ответом № 1 выше для получения дополнительной информации о скорректированном подходе DHCS к политике продолжения терапии/назначения лекарств, которые могут не требовать предварительного разрешения, начиная с января 31, 2025.]​​ 

11. Где находится список лекарств и товаров, исключенных из списка поставщиков, участвующих в программе CCS Panel Provider Authority?​​ 

Лекарственные препараты и продукты, исключенные из списка поставщиков CCS, указаны в списке национальных кодов лекарственных средств, одобренных Medi-Cal Rx (NDC). Первая публикация с этой информацией будет доступна до января 31, 2025, а ежемесячные обновления будут публиковаться в начале каждого месяца, начиная с февраля.​​ 

Отчетность​​ 

12. Министерство здравоохранения и социальных служб сообщило, что будет проводиться внутренний ежеквартальный мониторинг. DHCS, пожалуйста, уточните цель и направленность этой информации, а также, будет ли она опубликована?​​ 

Целью дополнительного ежеквартального мониторинга DHCS, который будет проводиться исключительно внутри организации и не будет публиковаться, является регулярный сбор данных о страховых случаях и заявлениях на страховое возмещение. Эти данные будут использованы DHCS для сбора информации и, при необходимости, внесения изменений на основе данных в политику предоставления аптечных льгот по программе Medi-Cal Rx и политику в отношении поставщиков медицинских услуг, входящих в состав экспертной группы CCS.​​ 

13. Будет ли Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) публиковать какие-либо данные, отражающие влияние интеграции педиатрической помощи?​​ 

Подобно отчетам, публикуемым после каждого этапа внедрения программы восстановления для взрослых, DHCS будет публиковать еженедельный сводный отчет, включающий данные об объеме претензий, PA и звонков в Medi-Cal Rx CSC. DHCS поддерживает прозрачность этого процесса и стремится тесно сотрудничать с заинтересованными сторонами, у которых есть конкретные вопросы и/или опасения.​​ 

Энтеральное питание​​ 

14. Влияет ли интеграция педиатрических методов на продукты для энтерального питания?​​ 

Да, восстановление правок/контроля UM, включая правки по количеству и требованиям PA, в рамках интеграции в педиатрию распространяется на все покрываемые льготы по рецептурным препаратам Medi-Cal.​​ 

15. Распространяется ли действие разрешения CCS Panel Provider Authority на продукты для энтерального питания?​​ 

Полномочия поставщика панели CCS распространяются на все контрактные продукты энтерального питания в пределах установленного суточного максимума калорий. Неконтрактные продукты энтерального питания и продукты энтерального питания, прописанные вне установленных параметров использования, исключаются из сферы действия настоящего Полномочия.​​ 

16. Нужно ли поставщику получать обновленное разрешение на использование альтернативного вкуса для энтерального питания, если вкус, указанный в разрешении, отсутствует на складе, но это тот же самый продукт?​​ 

Политика покрытия расходов на энтеральное питание допускает взаимозаменяемость между контрактными продуктами энтерального питания в пределах одних и тех же категорий/типов продуктов. Дополнительную информацию о дефиците и взаимозаменяемости продукции см. в разделе 12.8 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx и в разделе «Часто задаваемые вопросы по энтеральному питанию Medi-Cal Rx».​​ 

17. Каким образом Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) установил предельные количества продуктов для энтерального питания?​​ 

Ограничения по количеству энтерального питания основаны на опубликованных рекомендациях, включая национальные рекомендации по питанию и продуктам питания, которые были рассмотрены Департаментом здравоохранения и социальных служб и включены в опубликованную политику Medi-Cal в отношении рецептурных препаратов. Заявки на возмещение расходов, превышающих установленные страховые лимиты, могут быть одобрены при наличии запроса от страхового агента, подтверждающего медицинскую необходимость. Запросы на предварительное разрешение рассматриваются организацией Medi-Cal Rx, и ответ отправляется отправителю в течение 24 часов. Если медицинская необходимость в запрашиваемом количестве не может быть установлена, Medi-Cal Rx сможет одобрить запрос с учетом изменений, отражающих ежедневные потребности в калориях ребенка, имеющего право на участие в программе Medi-Cal или CCS, а также других соответствующих клинических соображений. Тем временем, дети, имеющие право на участие в программах Medi-Cal или CCS, могут получить необходимую смесь в пределах допустимых калорий. Дополнительную информацию об ограничениях на количество отпускаемых препаратов для энтерального питания можно найти в разделе 12.6 Руководства для поставщиков рецептурных препаратов Medi-Cal. Ограничения по максимальному количеству каждого продукта на 31 день поставки опубликованы в Списке контрактных продуктов для энтерального питания.​​ 

Претензии​​ 

18. Будет ли действовать 14-дневный срок для экстренного использования рецептов в рамках программы Medi-Cal Rx Pediatric Integration?​​ 

Да, поставщики фармацевтических услуг могут использовать 14-дневное экстренное исключение, чтобы гарантировать, что дети, имеющие право на Medi-Cal или CCS, своевременно получат фармацевтические льготы. Интеграция педиатрической помощи Medi-Cal Rx не оказывает влияния на данную политику.​​ 

Регистрация поставщика панелей CCS​​ 

19. Я являюсь сертифицированным поставщиком медицинских услуг (CNP и CCS). Мне сказали, что мне нужно подать заявление на предварительное разрешение (PA) на лекарство, для которого, согласно требованиям CCS, предварительное разрешение не требуется. Почему так должно быть?​​ 

Если вы подали заявку на получение статуса поставщика услуг CCS до октября 2023 года, то на тот момент вы были назначены дипломированной медсестрой (RN). Чтобы иметь право на получение статуса поставщика панелей CCS в качестве CNP, вам необходимо зарегистрироваться в качестве CNP. Чтобы проверить статус поставщика и/или подать новую заявку CCS, посетите веб-страницу подачи заявок в панель CCS .​​ 

20. Я являюсь врачом, зарегистрированным в программе Medi-Cal, но в настоящее время не вхожу в состав экспертной комиссии CCS. Могу ли я подать заявку на получение статуса участника программы CCS?​​ 

Да, поставщикам медицинских услуг, которые лечат членов, имеющих право на участие в CCS, рекомендуется подать заявку на получение статуса члена комиссии CCS. Вопросы относительно квалификации и процесса подачи заявления можно направлять по адресу ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Статус члена комиссии CCS не ограничивается врачами и сертифицированными медицинскими работниками; однако полномочия комиссии CCS, позволяющие врачам выписывать рецепты на большинство лекарственных препаратов и аптечных продуктов для детей, имеющих право на Medi-Cal или CCS, без подачи PA, ограничены врачами и сертифицированными медицинскими работниками. Для получения дополнительной информации о CCS Paneling посетите веб-страницу DHCS «Стать поставщиком CCS».​​ 

21. Могу ли я претендовать на получение статуса поставщика услуг, включенного в список CCS, если я им не являюсь?​​ 

Чтобы иметь право на получение полномочий поставщика панели CCS, поставщики медицинских услуг должны быть зарегистрированными врачами Medi-Cal и поставщиками панели CCS. В настоящее время право на получение полномочий поставщика панели CCS имеют только врачи и сертифицированные медицинские сестры.​​ 

22. Почему действие Положения о регулировании деятельности поставщиков медицинских услуг CCS распространяется только на детей в возрасте 20 лет и младше?​​ 

Восстановление в правах взрослых распространяется на участников Medi-Cal в возрасте 22 лет и старше. Детская интеграция распространяется на детей, имеющих право на Medi-Cal и CCS, в возрасте 21 года и младше. В период восстановления взрослых к изменениям/контролю UM был добавлен временный дополнительный год отсрочки для детского населения, имеющего право на Medi-Cal и CCS и достигшего 21-летнего возраста. Определенная детская популяция для участников, имеющих право на Medi-Cal и CCS, составляет лица моложе 21 года в соответствии с федеральными требованиями к раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению (EPSDT).​​