Информация о подаче заявления в хирургический центр или хирургическую клинику, принадлежащую врачу
Если в вашем хирургическом центре нет доли собственности, принадлежащей врачам, вам необходимо связаться с Отделом лицензирования и сертификации Департамента общественного здравоохранения Калифорнии для получения информации о регистрации в качестве поставщика медицинских услуг по программе Medi-Cal, а не через PED.
Хирургические центры, принадлежащие врачам, и поставщики услуг хирургических клиник обязаны подавать индивидуальные и/или групповые заявления через систему PAVE (заявка поставщика и подтверждение регистрации).
Плата за подачу заявления
Начиная с января 1, 2013, заявители, желающие зарегистрироваться в качестве хирургического центра или хирургической клиники, принадлежащей врачу, обязаны оплатить регистрационный сбор при подаче заявления. Требования к оплате регистрационного сбора Medi-Cal в соответствии с разделом 455.460 «Регулирование» Кодекса федеральных правил США. В информационном бюллетене для поставщиков услуг содержится конкретная информация относительно этого требования. Актуальную информацию о стоимости подачи заявления можно найти в разделе «Ресурсы» на странице отдела регистрации поставщиков медицинских услуг Medi-Cal.
Аккредитация и сертификация Medicare
Перед подачей заявления на Medi-Cal вам необходимо получить одобрение на сертификацию Medicare для вашего хирургического центра/клиники. Хирургические клиники могут получить статус сертификации Medicare через аккредитационные организации, одобренные Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS), список которых находится на веб-сайте Медицинского совета Калифорнии.
Необходимые документы
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
1.Утверждение сертификации Medicare.
2. Водительское удостоверение или удостоверение личности, выданное штатом (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписывающего заявление и имеющего право юридически обязывать заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику услуг, за исключением случаев, когда поставщик услуг является корпорацией. Если поставщик услуг является корпорацией, и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, пожалуйста, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица юридически обязывать корпорацию.
3.Подтверждение федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, выданного Налоговой службой США (IRS). К числу приемлемых документов относятся: письмо IRS 147-C, форма IRS 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), форма IRS 8109-C (платежный купон) или форма IRS SS-4 (только официальное подтверждение присвоения FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое наименование заявителя или поставщика услуг в заявлении должно точно совпадать с наименованием в документе, выданном Налоговой службой США (IRS); и заявитель/поставщик услуг должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт IRS или позвоните им по телефону (800) 829-4933.
4. Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговое свидетельство и разрешение для любого города и/или округа, где осуществляется коммерческая деятельность. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и юридическим адресом, указанными во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, пожалуйста, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что вашему бизнесу не требуется никаких лицензий или разрешений. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования бизнеса и/или посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
5. Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о вымышленном названии предприятия (FBNS), выданное округом, где находится основное место деятельности, если используется вымышленное название предприятия И это название отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое название, отличное от названия корпорации, зарегистрированного в офисе государственного секретаря, требует регистрации в реестре FBNS. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, во всех местных лицензиях/разрешениях на ведение бизнеса и в базе данных FBNS, должны точно совпадать. Чтобы определить, в каком именно окружном управлении зарегистрированы фиктивные названия предприятий, посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , перейдите по ссылке «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
6.Разрешение продавца, выданное Калифорнийским государственным советом по выравниванию налогов, если таковое имеется. Примечание: Название и юридический адрес заявителя или поставщика, указанные в заявлении, должны совпадать с названием и юридическим адресом, указанными в разрешении на продажу. Для получения дополнительной информации посетите сайт Совета по выравниванию налогов или позвоните им по телефону (916) 445-6362.
7. Полностью оформленное партнерское соглашение, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным или ограниченным товариществом, а также предоставив следующую информацию:
- Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
- Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого.
Для проверки или изменения названия и/или статуса вашего партнерства, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите портал для бизнеса при Секретариате штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
8. Если ваша компания является корпорацией, задержки в обработке документов можно избежать, приложив копию зарегистрированного Устава от Государственного секретаря, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и доли контроля для каждого. Для проверки или изменения названия и/или статуса вашей корпорации, а также для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите портал для бизнеса при Секретариате штата Калифорния и перейдите по ссылке «Поиск предприятий в Калифорнии» или другой соответствующей ссылке.
9. Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование гражданской ответственности предприятия, общее или комплексное страхование ответственности, или страхование офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США за каждый страховой случай и совокупный годовой лимит в 300 000 долларов США. В качестве подтверждения принимается либо свидетельство о самостраховании, либо страховой полис или декларация, выданная страховой компанией, содержащая название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты начала действия полиса и лимиты страхового покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, включая номер офиса (если применимо), указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом полисе или декларации.
10.Свидетельство о страховании профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за каждый страховой случай и совокупный годовой страховой взнос не менее 300 000 долларов США. В качестве подтверждения принимается страховой полис или декларация, выданная страховой компанией, содержащая название страховой компании, имя застрахованного лица, даты начала действия полиса и лимиты страхового покрытия. Примечание: Название поставщика услуг, как оно указано в лицензии клинической лаборатории штата Калифорния, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
11. Согласно законодательству Калифорнии, если в вашем бизнесе работает один или более сотрудников, требуется свидетельство о страховании от несчастных случаев на производстве . В качестве подтверждения принимается либо свидетельство о самостраховании, либо страховой полис или декларация, выданные страховой компанией, содержащие название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты начала и окончания действия полиса. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом полисе.
12.Подписанный договор аренды, если коммерческие помещения не принадлежат заявителю или поставщику услуг. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
13.Ответственность правопреемника с соглашением о солидарной ответственности (DHCS 6217), если применимо.