• Ежегодный отчет о проверке слуха PM 100 (pdf). Пожалуйста, предоставьте одну форму с объединенными результатами для каждого школьного округа. Обратите внимание: эту форму можно отправить по электронной почте, факсу или обычной почте в Программу сохранения слуха (HCP).  Пожалуйста, следуйте инструкциям, указанным ниже.​​ 
  • Примечание: Пожалуйста, скачайте форму перед заполнением. При заполнении формы онлайн, навигация по вкладкам может отображаться не по порядку.​​ 

Пожалуйста, обрати внимание​​ 

• Все школьные округа обязаны предоставлять форму PM 100, Ежегодный отчет о результатах проверки слуха, независимо от того, запрашивалось ли освобождение от проверки слуха для 10-го и/или 11-го класса.​​ 
• Формы PM 100 необходимо подавать до 30 июня каждого года.​​ 
• Пожалуйста, укажите код CDC вашей школы на бланке PM 100.​​ 
• Если вы не уверены в своем коде CDS, пожалуйста, посетите Калифорнийский школьный справочник Министерства образования (не DHCS).​​ 
• Пожалуйста, используйте только предоставленную форму HCP PM 100 штата Калифорния (pdf).​​  
• Для заполнения формы требуется Adobe Acrobat Reader.  Последнюю версию Acrobat Reader можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не DHCS).​​   

Сохраните и/или отправьте форму по электронной почте​​ 

Если вы планируете сохранить и/или отправить форму по электронной почте, следуйте инструкциям ниже.​​   

• Для сохранения PDF-форм HCP требуется Adobe Acrobat.  Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию Acrobat Reader можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не на сайте DHCS).​​   
• Сохраните форму PM 100 (pdf) на свой компьютер.​​ 
• Проверьте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохраняются в файл PM 100, который вы сохранили на своем компьютере, выполнив следующие действия:​​ 
  • Введите название вашего округа в форму​​ 
  • Закройте форму и сохраните изменения.​​ 
  • Откройте форму еще раз, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены.​​ 
• Продолжайте вводить свои данные в форму.​​  
• Закройте форму и сохраните изменения.​​ 
• Откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохранены.​​ 
• Вы можете отправить форму врачу по электронной почте, факсу или по почте.  Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями по отправке ниже.​​   
• Пожалуйста, используйте только форму PM 100 (pdf), предоставленную медицинским работником.​​   

Инструкции по отправке​​ 

• Обратите внимание: отправлять по электронной почте, факсу или обычной почте можно только формы PM 100 и/или PM 359.  Все остальные формы требуют наличия оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены медицинскому работнику по почте по адресу, указанному ниже.​​ 
• Электронная почта: PM 100 и/или PM 359 Только формы:  listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
• Факс: PM 100 и/или PM 359. Только бланки: (916) 440-5316​​ 
• Почта: Все формы:​​ 
  • Программа сохранения слуха​​ 
  • Children’s Medical Services​​ 
  • Department of Health Care Services​​ 
  • ПО Ящик 997413, MS 8102​​ 
  • Сакраменто, Калифорния 95899-7413​​ 
• Вопросы: Пожалуйста, отправьте свои вопросы врачу по электронной почте:  listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov​​