• Годовой отчет по тестированию слуха PM 100 (pdf). Пожалуйста, подайте одну форму с объединёнными результатами для каждого школьного округа. Обратите внимание: эта форма может быть отправлена по электронной почте, факсу или почте в Программу сохранения слуха (HCP).  Пожалуйста, следуйте инструкциям, приведённым ниже.
  • Примечание: Пожалуйста, скачайте форму перед заполнением. При заполнении формы онлайн, навигация по вкладкам может отображаться не по порядку.

Пожалуйста, обрати внимание

• Все школьные округа обязаны представить форму PM 100 (Annual Report of Hearing Testing Form) независимо от того, было ли запрошено освобождение от требований для 10-го и/или 11-го класса.
• Формы PM 100 необходимо подавать до 30 июня каждого года.
• Пожалуйста, укажите код CDC вашей школы в форме PM 100.
• Если вы не уверены в своем коде CDS, пожалуйста, посетите Калифорнийский школьный справочник Министерства образования (не DHCS).
• Пожалуйста, используйте только предоставленную форму HCP PM 100 штата Калифорния (pdf). 
• Для заполнения формы требуется Adobe Acrobat Reader.  Последняя версия Acrobat Reader доступна для бесплатного скачивания на сайте Adobe (не DHCS).  

Сохраните и/или отправьте форму по электронной почте

Если вы планируете сохранить и/или отправить форму по электронной почте, следуйте инструкциям ниже.  

• Для сохранения PDF-форм HCP требуется Adobe Acrobat.  Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию Acrobat Reader можно бесплатно скачать на веб-сайте Adobe (не на сайте DHCS).  
• Сохраните форму PM 100 (pdf) на свой компьютер.
• Проверьте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохраняются в PM 100, который вы сохранили на своем компьютере:
  • Введите название вашего округа в форму
  • Закройте форму и сохраните изменения.
  • Снова откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены
• Продолжайте вводить свои данные в форму. 
• Закройте форму и сохраните изменения.
• Откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохранены.
• Вы можете отправить форму врачу по электронной почте, факсу или по почте.  Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями по отправке ниже.  
• Пожалуйста, используйте только форму PM 100 (pdf), предоставленную HCP.  

Инструкции по отправке

• Обратите внимание: по электронной почте, факсу или по почте можно отправлять только формы PM 100 и/или PM 359.  Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены врачу по адресу, указанному ниже.
• Электронная почта: PM 100 и/или PM 359 Только формы:  listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov
• Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316
• Почта: Все формы:
  • Программа сохранения слуха
  • Children’s Medical Services
  • Department of Health Care Services
  • ПО Ящик 997413, MS 8102
  • Сакраменто, Калифорния 95899-7413
• Вопросы: Пожалуйста, отправьте свои вопросы врачу по электронной почте:  listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov