Годовой отчет о проверке слуха PM 100 Форма
- Annual Report of Hearing Testing PM 100 (pdf). Please submit one form with combined results for each school district .Please note: This form may be emailed, faxed or mailed to the Hearing Conservation Program (HCP). Please follow the instructions listed below.
- Note: Please download the form prior to filling out. If filled out online, the “Tab” navigation / selection may be out of order.
Пожалуйста, обрати внимание
- Все школьные округа обязаны представить форму PM 100 (Annual Report of Hearing Testing Form) независимо от того, было ли запрошено освобождение от требований для 10-го и/или 11-го класса.
- Формы PM 100 необходимо подавать до 30 июня каждого года.
- Пожалуйста, укажите код CDC вашей школы в форме PM 100.
- If you are uncertain as to what your CDS Code Number is, please visit the Department of Education’s California School Directory (Not DHCS).
- Пожалуйста, используйте только предоставленную форму HCP PM 100 штата Калифорния (pdf).
- Adobe Acrobat Reader is required to complete the form. The latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
Сохраните и/или отправьте форму по электронной почте
Если вы планируете сохранить и/или отправить форму по электронной почте, следуйте инструкциям ниже.
- Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms. If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).
- Сохраните форму PM 100 (pdf) на свой компьютер.
- Проверьте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохраняются в PM 100, который вы сохранили на своем компьютере:
- Введите название вашего округа в форму
- Закройте форму и сохраните изменения.
- Снова откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены
- Продолжайте вводить свои данные в форму.
- Закройте форму и сохраните изменения.
- Откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохранены.
- Вы можете отправить форму врачу по электронной почте, факсу или по почте. Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями по отправке ниже.
- Please only use the PM 100 Form (pdf) that has been provided by the HCP.
Инструкции по отправке
- Обратите внимание: по электронной почте, факсу или по почте можно отправлять только формы PM 100 и/или PM 359. Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены врачу по адресу, указанному ниже.
- Электронная почта: PM 100 и/или PM 359 Только формы: listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov
- Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only: (916) 440-5316
- Почта: Все формы:
- Программа сохранения слуха
- Children’s Medical Services
- Department of Health Care Services
- ПО Ящик 997413, MS 8102
- Сакраменто, Калифорния 95899-7413
- Вопросы: Пожалуйста, отправьте свои вопросы врачу по электронной почте: listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov