• Годовой отчет по тестированию слуха PM 100 (pdf). Пожалуйста, подайте одну форму с объединёнными результатами для каждого школьного округа. Обратите внимание: эта форма может быть отправлена по электронной почте, факсу или почте в Программу сохранения слуха (HCP).  Пожалуйста, следуйте инструкциям, приведённым ниже.
  • Примечание: Пожалуйста, скачайте форму перед заполнением. При заполнении формы онлайн, навигация по вкладкам может отображаться не по порядку.

Пожалуйста, обрати внимание

• Все школьные округа обязаны представить форму PM 100 (Annual Report of Hearing Testing Form) независимо от того, было ли запрошено освобождение от требований для 10-го и/или 11-го класса.
• Формы PM 100 необходимо подавать до 30 июня каждого года.
• Пожалуйста, укажите код CDC вашей школы в форме PM 100.
• Если вы не уверены в своем коде CDS, пожалуйста, посетите Калифорнийский школьный справочник Министерства образования (не DHCS).
• Пожалуйста, используйте только предоставленную форму HCP PM 100 штата Калифорния (pdf). 
• Для заполнения формы требуется Adobe Acrobat Reader.  Последняя версия Acrobat Reader доступна для бесплатного скачивания на сайте Adobe (не DHCS).  

Сохраните и/или отправьте форму по электронной почте

Если вы планируете сохранить и/или отправить форму по электронной почте, следуйте инструкциям ниже.  

• Adobe Acrobat is required to save HCP PDF forms.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).  
• Сохраните форму PM 100 (pdf) на свой компьютер.
• Проверьте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохраняются в PM 100, который вы сохранили на своем компьютере:
  • Введите название вашего округа в форму
  • Закройте форму и сохраните изменения.
  • Снова откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены
• Продолжайте вводить свои данные в форму. 
• Закройте форму и сохраните изменения.
• Откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохранены.
• Вы можете отправить форму врачу по электронной почте, факсу или по почте.  Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями по отправке ниже.  
• Пожалуйста, используйте только форму PM 100 (pdf), предоставленную HCP.  

Инструкции по отправке

• Обратите внимание: по электронной почте, факсу или по почте можно отправлять только формы PM 100 и/или PM 359.  Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены врачу по адресу, указанному ниже.
• Электронная почта: PM 100 и/или PM 359 Только формы:  listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov
• Fax: PM 100 and/or PM 359 Forms only:  (916) 440-5316
• Почта: Все формы:
  • Программа сохранения слуха
  • Children’s Medical Services
  • Department of Health Care Services
  • ПО Ящик 997413, MS 8102
  • Сакраменто, Калифорния 95899-7413
• Вопросы: Пожалуйста, отправьте свои вопросы врачу по электронной почте:  listeningconservationprogram@dhcs.ca.gov