Дом Услуги Альтернативы долгосрочного ухода (варианты обслуживания на дому и в сообществе) Требования к подаче заявок на индивидуальных поставщиков медсестёр (INP)

Требования к заявлению на должность индивидуального поставщика медицинских услуг (INP)

Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
Распечатка лицензии Департамента по делам потребителей (DCA)
Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством
Действующая сертификация по базовой реанимации (BLS)
Страхование профессиональной ответственности (врачебной халатности)
Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.

For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.

Отправьте полный пакет документов по адресу:

Department of Health Care Services

Подразделение интегрированных систем ухода

Подразделение по регистрации поставщиков

1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502

ПО Ящик 997437

Сакраменто, Калифорния 95899-7437

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.