Требования к заявлению на должность индивидуального поставщика медицинских услуг (INP)

• Заявление на получение статуса поставщика медицинских услуг Medi-Cal, DHCS 6204 (нотариальное заверение не требуется)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• Распечатка лицензии Департамента по делам потребителей (DCA)
• Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством
• Действующая сертификация по базовой реанимации (BLS)
• Страхование профессиональной ответственности (врачебной халатности)
• Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.
  For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.

Отправьте полный пакет документов по адресу:

Department of Health Care Services

Подразделение интегрированных систем ухода

Подразделение по регистрации поставщиков

1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502

ПО Ящик 997437

Сакраменто, Калифорния 95899-7437

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА 

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.