Требования к заявлению на должность индивидуального поставщика медицинских услуг (INP)
- Заявление на получение статуса поставщика медицинских услуг Medi-Cal, DHCS 6204 (нотариальное заверение не требуется)
- Заявление о раскрытии информации в рамках программы Medi-Cal, DHCS 6207 (нотариальное заверение не требуется)
- Соглашение между поставщиком медицинских услуг и программой Medi-Cal, DHCS 6208 (нотариальное заверение не требуется)
- Подтверждение национального идентификатора поставщика медицинских услуг (NPI): Подтверждение регистрации NPI в реестре NPPES.
- Распечатка лицензии Департамента по делам потребителей (DCA)
- Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством
- Действующий сертификат базовой поддержки жизнедеятельности (BLS).
- Страхование профессиональной ответственности (врачебной халатности)
-
Резюме. Опишите свою подготовку и опыт оказания сестринской помощи пациентам.Только для кандидатов на должность младшей медицинской сестры (LVN): укажите имя дипломированной медицинской сестры (RN), которая будет осуществлять постоянный надзор, а также номер ее лицензии.Только для кандидатов на должность дипломированной медицинской сестры (RN): укажите разбивку отработанных часов по каждой из указанных должностей за последние пять лет, например, 40 часов в неделю x 52 недели в год = общее количество отработанных часов в год.
Отправьте полный пакет документов по адресу:
Department of Health Care Services
Подразделение интегрированных систем ухода
Подразделение по регистрации поставщиков
1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502
ПО Ящик 997437
Сакраменто, Калифорния 95899-7437
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА
НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА
Если у вас есть вопросы относительно требований к подаче заявления, позвоните по телефону (916) 552-9105, выберите вариант 5, затем вариант 2. Запросы по электронной почте можно отправлять по адресу WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.