Требования к заявлению на должность индивидуального поставщика медицинских услуг (INP)
- Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (notarization not required)
- Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (notarization not required)
- Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (notarization not required)
- Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
- Распечатка лицензии Департамента по делам потребителей (DCA)
- Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством
- Действующая сертификация по базовой реанимации (BLS)
- Страхование профессиональной ответственности (врачебной халатности)
-
Resume. Describe training and experience providing nursing care to patients.For LVN applicants only: Provide the name of the RN who will be providing ongoing supervision, along with the RN’s license number.For RN applicants only: Include a breakdown of hours worked for each position listed from the last five years, e.g., 40 hours per week x 52 weeks per year = total number of hours worked per year.
Отправьте полный пакет документов по адресу:
Department of Health Care Services
Подразделение интегрированных систем ухода
Подразделение по регистрации поставщиков
1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502
ПО Ящик 997437
Сакраменто, Калифорния 95899-7437
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА
НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА
If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.