Дом Услуги Альтернативы долгосрочного ухода (варианты обслуживания на дому и в сообществе) Требования к подаче заявок на Стационарное учреждение для пожилых людей (RCFE) или Учреждение для взрослых (ARF)​​ 

Требования к заявке на создание учреждения по уходу за пожилыми людьми (RCFE) или учреждения для проживания взрослых (ARF).​​ 

  • Регистрационный сбор: банковский чек на сумму 730,00 долларов США, выписанный на имя Департамента здравоохранения.​​ 
  • Заявление на получение статуса поставщика медицинских услуг Medi-Cal, форма DHCS 6204 (должно быть заверено нотариусом).​​ 
  • Заявление о раскрытии информации в рамках программы Medi-Cal, форма DHCS 6207 (должно быть заверено нотариусом).​​ 
  • Соглашение между поставщиком медицинских услуг и программой Medi-Cal, DHCS 6208 (должно быть заверено нотариусом).​​ 
  • Деловая электронная почта, связанная с RCFE/ARF​​ 
  • Подтверждение национального идентификатора поставщика медицинских услуг (NPI): Подтверждение регистрации NPI в реестре NPPES.​​ 
  • Подтверждение федерального идентификационного номера налогоплательщика (TIN): письмо IRS SS-4, форма IRS 941, форма 8109-C или письмо 147-C​​ 
  • Городская лицензия на ведение бизнеса или письмо об освобождении от уплаты налогов​​ 
  • Лицензия на деятельность учреждения, выданная Департаментом социальных служб​​ 
  • Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством (включая копии для всех лиц, указанных в формах Medi-Cal)​​ 
  • Заявление о ведении бизнеса под названием (DBA) или фиктивное наименование компании (требуется только в том случае, если компания ведет деятельность под названием, отличным от существующего корпоративного наименования)​​ 
  • Страхование общей ответственности​​ 
  • Страхование компенсаций работникам​​ 
  • Поручительство или письмо об освобождении от уплаты налогов​​ 
  • Утверждение должности государственного секретаря​​ 
  • Учредительные документы или Устав организации​​ 

Отправьте полный пакет документов по адресу:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Подразделение интегрированных систем ухода​​ 

Подразделение по регистрации поставщиков​​ 

1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502​​ 

ПО Ящик 997437​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7437​​ 

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА​​ 

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА​​ 

Если у вас есть вопросы относительно требований к подаче заявления, позвоните по телефону (916) 552-9105, выберите вариант 5, затем вариант 2. Запросы по электронной почте можно отправлять по адресу WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​