• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)
• Соглашение между поставщиком медицинских услуг и программой Medi-Cal, DHCS 6208 (должно быть заверено нотариусом).
• Деловая электронная почта, связанная с RCFE/ARF
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation
• Подтверждение федерального идентификационного номера налогоплательщика (TIN): письмо IRS SS-4, форма IRS 941, форма 8109-C или письмо 147-C
• Городская лицензия на ведение бизнеса или письмо об освобождении от уплаты налогов
• Лицензия на деятельность учреждения, выданная Департаментом социальных служб
• Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством (включая копии для всех лиц, указанных в формах Medi-Cal)
• Заявление о ведении бизнеса под названием (DBA) или фиктивное наименование компании (требуется только в том случае, если компания ведет деятельность под названием, отличным от существующего корпоративного наименования)
• Страхование общей ответственности
• Страхование компенсаций работникам
• Поручительство или письмо об освобождении от уплаты налогов
• Secretary of State Confirmation
• Учредительные документы или Устав организации

Отправьте полный пакет документов по адресу:

Department of Health Care Services

Подразделение интегрированных систем ухода

Подразделение по регистрации поставщиков

1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502

ПО Ящик 997437

Сакраменто, Калифорния 95899-7437

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА 

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА

Если у вас есть вопросы относительно требований к подаче заявления, позвоните по телефону (916) 552-9105, выберите вариант 5, затем вариант 2. Запросы по электронной почте можно отправлять по адресу WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.