• Application Fee: Cashier’s Check in the amount of $730.00 made payable to the Department of Health Care Services​​ 
• Medi-Cal Provider Application, DHCS 6204 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Disclosure Statement, DHCS 6207 (must be notarized)​​ 
• Medi-Cal Provider Agreement, DHCS 6208 (must be notarized)​​ 
• Деловая электронная почта, связанная с RCFE/ARF​​ 
• Proof of National Provider Identifier (NPI): NPPES NPI Registry Confirmation​​ 
• Подтверждение федерального идентификационного номера налогоплательщика (TIN): письмо IRS SS-4, форма IRS 941, форма 8109-C или письмо 147-C​​ 
• Городская лицензия на ведение бизнеса или письмо об освобождении от уплаты налогов​​ 
• Лицензия на деятельность учреждения, выданная Департаментом социальных служб​​ 
• Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством (включая копии для всех лиц, указанных в формах Medi-Cal)​​ 
• Заявление о ведении бизнеса под названием (DBA) или фиктивное наименование компании (требуется только в том случае, если компания ведет деятельность под названием, отличным от существующего корпоративного наименования)​​ 
• Страхование общей ответственности​​ 
• Страхование компенсаций работникам​​ 
• Поручительство или письмо об освобождении от уплаты налогов​​ 
• Secretary of State Confirmation​​ 
• Учредительные документы или Устав организации​​ 

Отправьте полный пакет документов по адресу:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Подразделение интегрированных систем ухода​​ 

Подразделение по регистрации поставщиков​​ 

1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502​​ 

ПО Ящик 997437​​ 

Сакраменто, Калифорния 95899-7437​​ 

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА​​  

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА​​ 

If you have questions regarding the application requirements, call (916) 552-9105, option 5, then option 2. Email inquiries can be sent to WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov.​​