Обновление по снижению платежей для поставщиков услуг Medi-Cal Fee For-Service и для не-Medi-Cal — 6апреля 2009года, судебное разбирательство
Это уведомление содержит обновлённую информацию об изменениях в платежах поставщиков в рамках программы Medi-Cal fee-for-service (FFS) для определённых услуг. Законопроект Ассамблеи No 1183 добавлен в раздел 14105.191 Кодекса о благосостоянии и учреждениях штата (W&I), требуется, чтобы платежи поставщика были уменьшены на 1 процент или 5 процентов в зависимости от типа провайдера на даты обслуживания 1марта 2009года. Эти сокращения заменили 10-процентное снижение платежей поставщикам за эти услуги, ранее предписанное разделом 14105.19 Кодекса W&I, которые вступили в силу с 1июля 2008года по 28февраля 2009года, за исключением платежей за стационарные услуги без контракта в больнице, которые по-прежнему снижены на 10 процентов в соответствии с разделом 14166.245 Кодекса W&I.
До принятия законопроекта AB 1183, законопроект 5 ввел в действие раздел 14166.245 Кодекса о страховании и возмещении убытков штата. который предусматривает, что промежуточные платежи за стационарные услуги больниц, не оговоренные в договоре, должны быть уменьшены на 10 процентов для дат оказания услуг в июле и позже 1, 2008. Закон AB 1183 внес поправки в раздел 14166.245, предусматривающие, что некоторым больницам будет выплачиваться временная суточная ставка, равная применимой региональной средней суточной ставке по контракту, согласованной Калифорнийской комиссией по оказанию медицинской помощи, уменьшенной на 5 процентов (ставка CMAC-5 процентов), если эта ставка ниже 10-процентной уменьшенной временной выплаты, которая в противном случае выплачивалась бы в соответствии с законом AB 5. Небольшие и сельские больницы освобождаются от всех сокращений выплат, начиная с ноября 1, 2008. Законопроект AB 5 также предусматривает, что окончательная сумма возмещения за стационарные услуги, оказанные больницей вне рамок контракта, будет ограничена 90 процентами от проверенных допустимых суточных затрат больницы. Законопроект AB 1183 ввел положение, согласно которому для некоторых больниц окончательная компенсация будет ограничена применимой ставкой CMAC-5 процентов, если она ниже 90 процентов от проверенных допустимых суточных затрат больницы.
9марта 2009года Окружной суд США по Центральному округу отклонил ходатайство истцов о предварительном запрете, касающемуся AB 1183 сокращения оплаты за больничные услуги. 6апреля 2009года Апелляционный суд США вынес постановление о приостановке решения окружного суда, фактически требуя от Департамента здравоохранения (DHCS) приостановить снижение выплат, предусмотренное AB 1183 для амбулаторных услуг в больницах, больничной субострой помощи, услуг в больничных учреждениях престарелых (уровень B) и стационарных услуг без контракта на даты службы 6года или позже, 2009. Суд обязал DHCS приостановить эти сокращения выплат до дальнейшего судебного разбирательства в Апелляционном суде.
Постановление суда от апреля 6, 2009 не распространяется на программы, не относящиеся к Medi-Cal, перечисленные ниже:
- Калифорнийская служба защиты детей (CCS)
- CCS/Здоровые семьи
- Программа для людей с генетическими недостатками
- Государственная программа планирования семьи
- Государственная программа по охране здоровья и профилактике инвалидности детей
ДЕЙСТВИЯ DHCS ПО СОБЛЮДЕНИЮ ПОСЛЕДНЕГО СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ
DHCS внесла необходимые изменения в систему обработки претензий, чтобы приостановить сокращения выплат по AB 1183 для амбулаторных услуг в больницах и больничных услугах субострого ухода на даты оказания услуг 6апреля 2009года или позже. Изменения в программировании, необходимые для выполнения судебного постановления, касающиеся как услуг в больничных учреждениях (уровень B), так и стационарных услуг без контракта, гораздо сложнее и занимают больше времени. По оценкам, потребуется как минимум две недели, чтобы завершить внесение изменений в систему, необходимые для приостановки сокращения выплат по AB 1183 на 5 процентов для услуг в больничных учреждениях престарелых (уровень B), а также ставки CMAC-5 процентов, выплачиваемых неконтрактным больницам за даты работы в апреле 6года, 2009. После внесения этих изменений для приостановки снижения выплат по потенциально обработанным заявкам DHCS потребуется примерно месяц, чтобы завершить необходимые дополнительные изменения в системном программировании для выплаты дополнительных средств, которые могут быть причитаны некоторым больницам в связи с приостановкой 5-процентного снижения для услуг больничных учреждений (уровень B) и ставки CMAC-5 для стационарных услуг без контракта в больницах на даты службы в или позже 6апреля, 2009.
Последнее судебное постановление не распространяется на 10-процентное сокращение для стационарных услуг в больницах без контракта, которое было введено в силу AB 5. Таким образом, временные выплаты за стационарные услуги без контракта в больнице будут продолжать снижаться на 10 процентов в соответствии с AB 5. Предварительные урегулирования расходов на возмещение расходов на стационарные услуги без контракта, затронутые этим последним судебным решением, будут определены только после подачи отчетов о расходах больницы за финансовые периоды, включающие даты службы 6апреля 2009года. Окончательные урегулирования расходов на возмещение расходов на стационарные услуги без контракта, затронутые этим последним судебным решением, будут определены только после того, как DHCS завершит аудиты отчетов о расходах больниц за финансовые периоды, включающие даты службы 6апреля 2009года или позже. Если судебное постановление, касающееся сокращения расходов по AB 1183, всё ещё действует на момент предварительного или окончательного урегулирования возмещения, DHCS не будет применять ставку CMAC-5 процентов, установленную AB 1183, при расчёте предварительного или окончательного урегулирования для больницы за даты службы на или после апреля 6года, , 2009. Однако в таком случае DHCS пересчитает сумму компенсации, чтобы применить CMAC — снижение на 5 процентов, если это судебное решение будет в конечном итоге отменено.
Как и в предыдущих действиях DHCS по приостановке сокращения платежей, предусмотренных AB 5 или AB 1183 для других услуг в соответствии с предыдущими судебными решениями, приостановка DHCS снижения выплат по AB 1183 для больницных услуг, описанных в этом бюллетене, может быть предметом будущих судебных решений.