Дом Услуги Запись данных получателя платежа (STD 204) ​​ 

Запись данных получателя платежа (STD 204)​​  

Отдел ответственности третьих лиц и взыскания убытков (TPLRD) может обрабатывать платежные требования для возмещения переплат, неправильно направленных платежей и дублирующих платежей, произведенных страховыми компаниями, поставщиками медицинских услуг, участниками Medi-Cal и юристами. Другие выплаты включают Программу лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) и Программу оплаты взносов за медицинское страхование (HIPP).​​ 

TPLRD’s payment process has changed. Both state and federal laws require that all reportable payments be identified and reported in the Payee Data Record (STD 204) form. This includes any state department that participates in a transaction resulting in a payment to any individual or entity that is not a governmental entity.​​ 

Уставные полномочия:​​ 

Начиная с 1 января 2012, TPLRD потребует, чтобы все платежи любому физическому или юридическому лицу, не являющемуся государственным учреждением, заполняли форму STD 204. Данная форма должна быть заполнена получателем платежа и будет храниться в конфиденциальном файле Департамента здравоохранения (DHCS) до подачи запроса на возврат средств или оплату.​​ 

The form is available for download using this link: STD 204. Please carefully read the instructions provided on the second page of the STD 204 before completing the form. If an STD 204 is not properly completed as indicated in the instructions and filed with DHCS, your refund or payment request is subject to rejection. If the payee’s name and/or address changes, the payee must submit a new STD 204 with their current information.​​ 

The payee seeking payment could contact their TPLRD program representative for instructions on electronically sending a copy of the completed STD 204. The original signed copy of the completed STD 204 must be mailed to one of the following addresses below, or as instructed by your program representative.​​  

Почтовый адрес TPLRD:​​ 

Департамент здравоохранения 
Отдел ответственности третьих лиц и возмещения ущерба, MS 4720 
PO Box 997425
Сакраменто, Калифорния 95899-7425​​