Дом Услуги Запись данных получателя платежа (STD 204) ​​ 

Запись данных получателя платежа (STD 204)​​  

Отдел ответственности третьих лиц и взыскания убытков (TPLRD) может обрабатывать платежные требования для возмещения переплат, неправильно направленных платежей и дублирующих платежей, произведенных страховыми компаниями, поставщиками медицинских услуг, участниками Medi-Cal и юристами. Другие выплаты включают Программу лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) и Программу оплаты взносов за медицинское страхование (HIPP).​​ 

Процесс оплаты в TPLRD изменился. Как законы штата, так и федеральные законы требуют, чтобы все подлежащие отчетности платежи были идентифицированы и отражены в форме записи данных получателя платежа (STD 204). Это включает в себя любое государственное ведомство, участвующее в сделке, результатом которой является выплата любому физическому или юридическому лицу, не являющемуся государственным органом.​​ 

Уставные полномочия:​​ 

Начиная с января 1, 2012, TPLRD потребует от всех лиц или организаций, не являющихся государственными органами, заполнить форму STD 204. Данная форма должна быть заполнена получателем платежа и будет храниться в конфиденциальном файле Департамента здравоохранения (DHCS) до запроса на возврат средств или выплату.​​ 

Бланк можно скачать по этой ссылке: STD 204. Перед заполнением формы внимательно ознакомьтесь с инструкциями, приведенными на второй странице формы STD 204. Если форма STD 204 заполнена неправильно, в соответствии с инструкциями, и подана в DHCS, ваш запрос на возврат средств или выплату может быть отклонен. В случае изменения имени и/или адреса получателя платежа, получатель должен предоставить новую форму STD 204 с актуальными данными.​​ 

Получатель платежа может связаться со своим представителем программы TPLRD для получения инструкций по электронной отправке копии заполненной формы STD 204. Оригинал подписанной копии заполненной формы STD 204 должен быть Отправьте по почте на один из указанных ниже адресов или по указанию представителя вашей программы.​​  

Почтовый адрес TPLRD:​​ 

Департамент здравоохранения 
Отдел ответственности третьих лиц и возмещения ущерба, MS 4720 
PO Box 997425
Сакраменто, Калифорния 95899-7425​​