คำถามที่พบบ่อย (FAQs)​​ 

• พันธมิตรด้านการดูแล​​ 
• ลูกค้า​​ 

พันธมิตรด้านการดูแล​​ 

วัตถุประสงค์​​ 

The purpose of these FAQs is to provide information for providers’ reference as they administer the Authorization to Share Confidential Member Information (ASCMI) Form to their Clients. They contain further detail on the purpose of the Form, structure, and permissible disclosures. The Department of Health Care Services (DHCS) has additionally developed a set of Client-facing FAQs on the Form that you may share with your Clients.​​ 

ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับ ASCMI​​ 

1. โครงการ ASCMI Initiative คืออะไร?
โครงการ ASCMI เป็นความพยายามทั่วทั้งรัฐในการส่งเสริมและสร้างมาตรฐานการแลกเปลี่ยนข้อมูลที่ละเอียดอ่อนของลูกค้า ซึ่งรวมถึงข้อมูลด้านสุขภาพกาย สุขภาพจิต และบริการทางสังคมบางประการ ระหว่างพันธมิตรด้านการดูแล (เช่น ผู้ให้บริการ แผนประกันสุขภาพ หน่วยงานของเทศมณฑล องค์กรบริการสังคม เป็นต้น) ผู้ดูแลอาจใช้แบบฟอร์ม ASCMI เพื่อขอความยินยอมจากผู้รับบริการในการแบ่งปันข้อมูลของพวกเขาเพื่อวัตถุประสงค์ในการประสานงานการดูแล การให้การรักษา หรือการชำระเงินและการดำเนินงานด้านการดูแลสุขภาพ (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 2)

นอกจากนี้ รัฐยังกำลังพัฒนาระบบบริหารจัดการความยินยอมทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อจัดเก็บแบบฟอร์ม ASCMI ที่กรอกข้อมูลครบถ้วนแล้ว DHCS คาดหวังว่าพันธมิตรด้านการดูแลจะสามารถเข้าถึงแพลตฟอร์มเพื่อตรวจสอบว่าลูกค้าของตนมีบันทึกการยินยอมอยู่ในระบบหรือไม่ ก่อนที่จะยื่นแบบฟอร์มให้ ในขณะเดียวกัน DHCS กำลังสำรวจวิธีการต่างๆ เพื่อสนับสนุนพันธมิตรด้านการดูแลในการอำนวยความสะดวกในการแลกเปลี่ยนข้อมูลด้านสุขภาพและบริการทางสังคม รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการออกแบบและการเปิดตัวแพลตฟอร์มการจัดการความยินยอมจะแจ้งให้ทราบในเร็วๆ นี้

2. แบบฟอร์ม ASCMI คืออะไร?
แบบฟอร์ม ASCMI เป็นแบบฟอร์มขออนุญาตเปิดเผยข้อมูลที่คุณสามารถใช้เพื่อขอความยินยอมจากลูกค้าของคุณในการแบ่งปันข้อมูลของพวกเขากับผู้ให้บริการที่เป็นส่วนหนึ่งของทีมดูแลรักษาของพวกเขา คุณอาจจำเป็นต้องแลกเปลี่ยนข้อมูลของลูกค้าของคุณเพื่อ:
ประสานงานการดูแลรักษาของพวกเขา
จัดหาการรักษาและบริการทางการแพทย์ ทันตกรรม สุขภาพจิต และการบำบัดรักษาผู้ติดสารเสพติดให้แก่พวกเขา
รับชำระเงินสำหรับการรักษาและบริการที่คุณให้ไว้
ช่วยเชื่อมโยงพวกเขาเข้ากับโปรแกรม บริการ และแหล่งข้อมูลต่างๆ
แบบฟอร์มนี้เป็นไปตามข้อกำหนดของแบบฟอร์มการอนุญาตภายใต้กฎหมายการแบ่งปันข้อมูลของรัฐบาลกลางและรัฐที่เกี่ยวข้อง (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 11-12) และระบุรายละเอียดว่าข้อมูลประเภทใดบ้างที่ต้องได้รับความยินยอมในการแบ่งปันข้อมูล

3. ทำไมจึงมีแบบฟอร์มสองเวอร์ชัน? ความแตกต่างระหว่างแบบฟอร์มเวอร์ชัน AB 133 และเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 คืออะไร?
ร่างกฎหมายสภา (AB) 133 เป็นกฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียที่อนุญาตให้พันธมิตรด้านการดูแลสามารถแบ่งปันข้อมูลบางส่วนของลูกค้าโดยไม่ต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร เพื่อให้บริการหรือประสานงานการดูแลแก่ลูกค้า กฎการแบ่งปันข้อมูลของ AB 133 มีผลบังคับใช้กับผู้รับบริการที่ลงทะเบียนในระบบการดูแลสุขภาพภายใต้ Medi-Cal ผู้ที่ได้รับบริการด้านสุขภาพจิตภายใต้ Medi-Cal หรือผู้ที่ได้รับบริการก่อนปล่อยตัวผ่านโครงการ Justice-Involved Reentry Initiative หากเงื่อนไขเหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับลูกค้าของคุณ ลูกค้าควรลงนามในแบบฟอร์มเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 เวอร์ชัน AB 133 และเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 มีความแตกต่างกันในหลายประเด็น ซึ่งได้อธิบายไว้ในคำถามที่พบบ่อยหลายข้อในเอกสารนี้

4. แบบฟอร์มนี้แตกต่างจากแบบฟอร์มขอความยินยอมเพิ่มเติมในการเปิดเผยข้อมูลอย่างไร (เช่น แบบฟอร์มขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลของระบบสารสนเทศการจัดการคนไร้บ้าน (HMIS))?
แบบฟอร์มนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อส่งเสริมการประสานงานด้านการดูแล โดยเปิดโอกาสให้ผู้ให้การดูแลทั้งภายในและระหว่างภาคส่วนต่างๆ (เช่น สุขภาพจิต อาชญากรรมและกฎหมาย ที่อยู่อาศัย) สามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลสำหรับผู้รับบริการที่ได้รับบริการต่างๆ (เช่น บริการด้านสุขภาพกายหรือสุขภาพจิต การสนับสนุนทางสังคม) เป็นไปได้ว่าแบบฟอร์มขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลอื่นๆ อาจจำเพาะเจาะจงกับกลุ่มประชากรหรือบริการใดบริการหนึ่ง โปรดปรึกษาที่ปรึกษาทางกฎหมายและ/หรือสำนักงานคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลขององค์กรของคุณเพื่อพิจารณาแบบฟอร์มการเปิดเผยข้อมูลที่เหมาะสมที่จะใช้

5. หากองค์กรของฉันมีแบบฟอร์มขอความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลอยู่แล้ว ฉันจำเป็นต้องใช้แบบฟอร์ม ASCMI หรือไม่? บุคคลจำเป็นต้องลงนามทั้งสองแบบหรือไม่?
คุณไม่จำเป็นต้องใช้แบบฟอร์มนี้ อย่างไรก็ตาม DHCS แนะนำอย่างยิ่งให้ผู้ดูแลใช้แบบฟอร์มนี้เป็นแบบฟอร์มขอความยินยอมมาตรฐาน โปรดปรึกษาที่ปรึกษาทางกฎหมายและ/หรือสำนักงานคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลขององค์กรของคุณเพื่อพิจารณาว่าแบบฟอร์ม (เวอร์ชัน AB 133 หรือเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133) สามารถใช้แทนหรือใช้ควบคู่กับแบบฟอร์มขอความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลที่มีอยู่เดิมได้หรือไม่

6. แบบฟอร์มนี้เป็นข้อตกลงการแบ่งปันข้อมูลใช่หรือไม่
เลขที่ แบบฟอร์มนี้บันทึกความยินยอมของลูกค้าในการเปิดเผยหรือไม่เปิดเผยข้อมูลบางประเภทที่ระบุไว้ในส่วนที่ 2.3 ของแบบฟอร์ม (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 9) แบบฟอร์มนี้ไม่ได้กำหนดข้อตกลงการแบ่งปันข้อมูลระหว่างองค์กรพันธมิตรด้านการดูแล

7. ประโยชน์ของการใช้แบบฟอร์มนี้คืออะไร?
การใช้แบบฟอร์มนี้มีประโยชน์หลายประการ ได้แก่:
แบบฟอร์มนี้เขียนด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย เหมาะสำหรับผู้ที่มีการศึกษาระดับมัธยมต้นขึ้นไป
ช่วยลดภาระงานด้านการบริหารจัดการ เนื่องจากแบบฟอร์มมาตรฐานสามารถนำไปใช้ได้ในหลายภาคส่วน ลูกค้าของคุณสามารถอนุญาตให้มีการแบ่งปันข้อมูลหลายประเภทภายในทีมดูแลรักษาของตนได้ โดยเป็นไปตามกฎหมายว่าด้วยการแบ่งปันข้อมูลและความเป็นส่วนตัวที่เกี่ยวข้อง
สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงกฎหมายเกี่ยวกับการแบ่งปันข้อมูลและความเป็นส่วนตัวทั้งในระดับรัฐและระดับประเทศ เช่น ข้อบังคับ 42 CFR Part 2 (“Part 2”) ฉบับปรับปรุงปี 2024

8. ความยินยอมของลูกค้ามีผลบังคับใช้ได้นานเท่าใด? และความยินยอมของลูกค้าจะหมดอายุเมื่อใด?
โดยทั่วไปแล้ว ความยินยอมจะหมดอายุภายในหนึ่งปีนับจากวันที่ลงนามในเอกสารทั้งสองฉบับ

อย่างไรก็ตาม หากลูกค้าของคุณอายุ 17 ปี ความยินยอมของพวกเขาจะมีผลจนกว่าพวกเขาจะอายุครบ 18 ปี หรือจนกว่าผู้ปกครองจะเปลี่ยนไป ซึ่งอาจใช้เวลาน้อยกว่าหนึ่งปี

อย่างไรก็ตาม ลูกค้าหรือผู้ปกครอง ผู้ดูแล หรือตัวแทนทางกฎหมายของลูกค้ายังคงมีสิทธิ์ที่จะเพิกถอนความยินยอมหรือแก้ไขการตั้งค่าความยินยอมก่อนที่ความยินยอมจะหมดอายุได้หากต้องการ

9. แบบฟอร์มนี้อนุญาตให้แบ่งปันข้อมูลประเภทใดบ้าง?
แบบฟอร์ม AB 133 สามารถใช้เพื่อขอความยินยอมในการแบ่งปันข้อมูลประเภทต่อไปนี้: ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดที่ได้รับการคุ้มครองโดยส่วนที่ 2 (เช่น การวินิจฉัย
ละเอียดใบสั่งยา บันทึกการรักษา
ข้อมูลเกี่ยวกับที่อยู่อาศัย (เช่น การประเมินที่อยู่อาศัยที่ดำเนินการโดย Coordinated Entry)

แบบฟอร์มเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 สามารถใช้เพื่อขอความยินยอมในการแบ่งปันข้อมูลประเภทต่อไปนี้: ข้อมูลเกี่ยวกับความผิด
จากการใช้สารเสพติดที่ได้รับการคุ้มครองโดยส่วนที่ 2 (เช่น การวินิจฉัย รายละเอียดใบสั่งยา บันทึกการรักษา
ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดไม่ได้รับการคุ้มครองโดย 42 CFR Part 2
ข้อมูลเกี่ยวกับที่อยู่อาศัย (เช่น การประเมินที่อยู่อาศัยที่ดำเนินการโดย Coordinated Entry)
ข้อมูลด้านสุขภาพจิต (เช่น บันทึกการรักษา การประเมิน)
ข้อมูลเกี่ยวกับความบกพร่องทางสติปัญญาและพัฒนาการ (เช่น บันทึกบริการพัฒนาการ แผนงานรายบุคคล การประเมินคุณสมบัติศูนย์ภูมิภาค)
ผลการตรวจ HIV
ผลการตรวจทางพันธุกรรม

10. ลูกค้าสามารถเลือกข้อมูลที่ต้องการแบ่งปันได้หรือไม่?
พวกเขาสามารถเลือกได้โดยใช้ช่องทำเครื่องหมายในส่วนที่ 2.3: “ความยินยอมของคุณ” ช่องทำเครื่องหมายแสดงถึงการตั้งค่าความยินยอมของพวกเขาสำหรับข้อมูลแต่ละประเภทที่ต้องได้รับอนุญาตเป็นพิเศษในการแบ่งปัน

หากพวกเขาเลือก “ใช่” สำหรับข้อมูลประเภทใดประเภทหนึ่งเหล่านี้ คุณสามารถแบ่งปันข้อมูลนั้นกับผู้ดูแลคนอื่นๆ ของพวกเขาเพื่อประสานงานการดูแลได้

หากพวกเขาเลือก “ไม่” คุณจะไม่สามารถแบ่งปันข้อมูลนั้นกับผู้ดูแลคนอื่นๆ ของพวกเขาได้

11. แบบฟอร์มนี้จำกัดการแบ่งปันข้อมูลด้านสุขภาพและบริการสังคมประเภทอื่นหรือไม่
เลขที่ แบบฟอร์มนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อขอความยินยอมในการแบ่งปันข้อมูลเมื่อกฎหมายของรัฐบาลกลางหรือรัฐบาลท้องถิ่นกำหนดไว้ ไม่ว่าผู้รับบริการจะลงนามในแบบฟอร์มหรือไม่ก็ตาม ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอาจยังคงแบ่งปันข้อมูลด้านสุขภาพกาย สุขภาพจิต และบริการทางสังคมบางส่วนเพื่อวัตถุประสงค์ที่ได้รับอนุญาตภายใต้พระราชบัญญัติการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลด้านสุขภาพ (HIPAA) ซึ่งรวมถึงการรักษา การชำระเงิน และการดำเนินงานด้านการดูแลสุขภาพ ภายใต้ HIPAA ข้อมูลยังสามารถนำไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์ที่จำกัดอื่นๆ ได้ เช่น การวิจัยหรือกิจกรรมด้านสาธารณสุข

คุณสามารถดูคำแนะนำเกี่ยวกับ การอนุญาตให้แบ่งปันข้อมูล เพื่อดูภาพรวมของการแบ่งปันข้อมูลที่ได้รับอนุญาตภายใต้ AB 133 ได้ ผู้ให้บริการดูแลผู้รับบริการที่ไม่อยู่ภายใต้บังคับของ AB 133 สามารถอ้างอิงถึง คำแนะนำด้านข้อมูลสุขภาพของรัฐ ที่จัดทำโดยสำนักงานบริการสุขภาพและมนุษยธรรมแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (CalHHS) เพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมได้

12. กฎหมายหรือมาตรฐานความเป็นส่วนตัวใดบ้างที่ใช้บังคับกับสิทธิ์พิเศษในหัวข้อ 2.1?
กฎหมายหรือมาตรฐานที่ใช้บังคับกับการอนุญาตพิเศษในทั้งเวอร์ชัน AB 133 และเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 ได้แก่:
42 CFR ส่วนที่ 2 ซึ่งเป็นระเบียบข้อบังคับของรัฐบาลกลางที่มุ่งปกป้องความเป็นส่วนตัวของข้อมูลการรักษาความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด และเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลดังกล่าวจะไม่ถูกนำไปใช้เป็นหลักฐานต่อบุคคลในคดีอาญา การดูแลบุตร การหย่าร้าง การจ้างงาน หรือกระบวนการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับบุคคลนั้น สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดู ระเบียบข้อบังคับของรัฐบาลกลางฉบับเต็ม และ เอกสารข้อเท็จจริงของ HHS
การป้อนและแลกเปลี่ยนข้อมูลของระบบสารสนเทศการจัดการคนไร้บ้าน (HMIS) องค์กรด้านที่อยู่อาศัยที่บันทึก ใช้ หรือประมวลผลข้อมูลในระบบ HMIS จะต้องระบุเหตุผลในการเก็บรวบรวมข้อมูลของลูกค้าไว้ในประกาศเกี่ยวกับความเป็นส่วนตัวของตน การใช้งานและการเปิดเผยข้อมูลที่ไม่ระบุไว้ในนโยบายความเป็นส่วนตัว จำเป็นต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูแบบ ฟอร์มประกาศความเป็นส่วนตัว และ ข้อกำหนด HMIS ที่พัฒนาโดยกระทรวงการเคหะและพัฒนาเมืองของสหรัฐอเมริกา (HUD)

ร่างกฎหมาย AB 133 จำกัดขอบเขตการบังคับใช้กฎหมายคุ้มครองความเป็นส่วนตัวบางฉบับ เพื่อให้พันธมิตรด้านการดูแลสุขภาพสามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลได้โดยไม่ต้องขอความยินยอมจากผู้ป่วย เพื่อวัตถุประสงค์ในการประสานงานการดูแลสำหรับประชากรบางกลุ่ม โปรดดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 3 สำหรับรายชื่อกลุ่มประชากรที่กฎหมาย AB 133 มีผลบังคับใช้ ท่านสามารถดูภาพรวมของการแบ่งปันข้อมูลที่ได้รับอนุญาตภายใต้ AB 133 ได้ในหัวข้อที่ 3 ของเอกสาร คำแนะนำการอนุญาตให้แบ่งปันข้อมูลของ CalAIM (DSAG)

กฎหมายที่ใช้ได้เฉพาะกับเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 ได้แก่:
พระราชบัญญัติการรักษาความลับของข้อมูลทางการแพทย์แห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย (CMIA)
มาตรา 11845.5 แห่งประมวลกฎหมายสุขภาพและความปลอดภัยของรัฐแคลิฟอร์เนีย
กฎหมาย Lanterman-Petris-Short ของแคลิฟอร์เนีย

โปรดทราบว่ากฎหมายบางฉบับอาจมีข้อกำหนดเพิ่มเติมเกี่ยวกับการขอความยินยอม และคุณควรปรึกษาทนายความและ/หรือเจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อให้เข้าใจอย่างถ่องแท้ ตัวอย่างเช่น กฎหมาย Lanterman-Petris-Short Act กำหนดให้ต้องได้รับอนุมัติจากแพทย์และศัลยแพทย์ นักจิตวิทยาที่ได้รับใบอนุญาต นักสังคมสงเคราะห์ที่มีปริญญาโทด้านสังคมสงเคราะห์ นักบำบัดการแต่งงานและครอบครัวที่ได้รับใบอนุญาต หรือที่ปรึกษาทางคลินิกมืออาชีพที่ได้รับใบอนุญาต ซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วย เมื่อเปิดเผยข้อมูลที่ได้รับความคุ้มครองแก่บุคคลที่ผู้ป่วยได้กำหนดไว้

13. ฉันสามารถเข้าถึงข้อมูลทั้งหมดที่ลูกค้าของฉันยินยอมให้เปิดเผยในแบบฟอร์มได้หรือไม่?
ไม่ได้ คุณจะสามารถเข้าถึงข้อมูลขั้นต่ำที่จำเป็นเพื่อให้การดูแลหรือบริการแก่ลูกค้าของคุณได้ คุณจะไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลที่พวกเขาได้ยินยอมให้เปิดเผย เว้นแต่จะเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการดูแลหรือบริการที่คุณต้องการมอบให้ ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องแบ่งปันและขอข้อมูลตาม มาตรฐาน ขั้นต่ำที่จำเป็นภายใต้กฎความเป็นส่วนตัวของ HIPAA

14. หากฉันได้รับอนุญาต (ผ่านแบบฟอร์ม) ให้เข้าถึงข้อมูลของลูกค้าแล้ว ฉันสามารถเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวให้แก่พันธมิตรด้านการดูแลเพิ่มเติมในอนาคตได้หรือไม่
สิทธิ์ในการเปิดเผยข้อมูลซ้ำจะแตกต่างกันไปตามประเภทของข้อมูลและขึ้นอยู่กับประเภทของนิติบุคคลที่คุณเป็น ตัวอย่างเช่น หากคุณเป็นหน่วยงานหรือผู้ร่วมธุรกิจที่อยู่ภายใต้ข้อกำหนดของ HIPAA คุณสามารถเปิดเผยข้อมูลทุกประเภทที่คุณได้รับตามแบบฟอร์ม ASCMI รวมถึงข้อมูลส่วนที่ 2 ได้ ตราบใดที่คุณดำเนินการดังกล่าวโดยสอดคล้องกับ HIPAA (เช่น เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษา การชำระเงิน และการประสานงานด้านการดูแล) หากคุณไม่ใช่หน่วยงานที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลหรือผู้ร่วมธุรกิจ วัตถุประสงค์ที่คุณสามารถเปิดเผยข้อมูลซ้ำได้จะมีข้อจำกัดมากขึ้น ผู้ดูแลควรปรึกษาเจ้าหน้าที่คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลหากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการเปิดเผยข้อมูลซ้ำ ดูข้อควรพิจารณาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเปิดเผยข้อมูลซ้ำในคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 12​​ 

การบริหารแบบฟอร์ม ASCMI​​ 

15. ลูกค้าของฉันควรลงนามในแบบฟอร์มเวอร์ชันใด
โปรดดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 3

16. มีคำแนะนำใดบ้างสำหรับการใช้งานแบบฟอร์มนี้? ฉันควรขอให้ลูกค้าลงนามในแบบฟอร์มเมื่อใด?
DHCS มอบอำนาจให้พันธมิตรด้านการดูแลเป็นผู้กำหนดเวลาในการให้แบบฟอร์ม โดยพิจารณาจากขั้นตอนการทำงานขององค์กรของคุณและบริบทเฉพาะที่คุณให้บริการแก่บุคคลนั้นๆ ในบางกรณี ผู้ดูแลอาจเป็นผู้ให้กรอกแบบฟอร์ม ณ จุดรับเข้า/ลงทะเบียน หรือในระหว่างการให้บริการแก่ผู้รับบริการ ผู้ให้บริการดูแลรายอื่นอาจเป็นผู้ดูแลแบบฟอร์มนี้เมื่อจำเป็นต้องแบ่งปันข้อมูลของลูกค้า

17. ฉันสามารถกรอกแบบฟอร์มนี้ระหว่างการพบแพทย์ทางไกลได้หรือไม่?
ใช่. ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์นั้นถูกต้องตามกฎหมาย และภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง ลายเซ็นอิเล็กทรอนิกส์สามารถรวมถึงการบันทึกเสียงได้ด้วย คุณสามารถส่งสำเนาอิเล็กทรอนิกส์ให้ลูกค้าลงนาม หรืออ่านแบบฟอร์ม ASCMI ให้ลูกค้าฟังและบันทึกความยินยอมด้วยวาจาของพวกเขาได้

18. ฉันสามารถแก้ไขแบบฟอร์มโดยการแก้ไขส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องกับบริการที่ฉันให้ได้หรือไม่?
ผู้ดูแลอาจเพิ่มเติมรายละเอียดเกี่ยวกับบริการที่ตนให้บริการลงในแบบฟอร์มได้ แต่ไม่สามารถขีดฆ่าหรือแก้ไขส่วนใดส่วนหนึ่งได้

19. การนำเสนอแบบฟอร์มให้ลูกค้าของฉันจะมีประโยชน์อะไรบ้าง หากลูกค้าไม่มี "สิทธิ์พิเศษ" ใดๆ ที่เกี่ยวข้อง?
ใช่ หาก “สิทธิ์พิเศษ” ดังกล่าวมีผลบังคับใช้กับลูกค้าของคุณในอนาคต การขออนุญาตจากลูกค้าเมื่อดำเนินการกรอกแบบฟอร์มจะช่วยให้คุณสามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลของลูกค้าได้เมื่อจำเป็น

20. ลูกค้าของฉันควรเซ็นแบบฟอร์มต่อไปหรือไม่ แม้ว่าพวกเขาจะไม่ได้อนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลประเภทใดๆ ที่ต้องได้รับอนุญาตเป็นพิเศษจากพวกเขา?
ใช่. ถึงแม้ว่าลูกค้าจะปฏิเสธการเปิดเผยข้อมูลใดๆ ที่ได้รับอนุญาตตามแบบฟอร์ม โดยเลือกช่องทำเครื่องหมาย “ไม่” คุณก็ยังควรบันทึกการตั้งค่าความยินยอมของลูกค้าไว้อยู่ดี วิธีนี้จะช่วยหลีกเลี่ยงการขอความยินยอมจากลูกค้าซ้ำอีกครั้งในการแบ่งปันข้อมูล และบันทึกคำขอของลูกค้าที่ไม่ต้องการแบ่งปันข้อมูลนั้นไว้

อย่างไรก็ตาม การลงนามในแบบฟอร์มนั้นเป็นทางเลือก และลูกค้าของคุณอาจปฏิเสธที่จะกรอกแบบฟอร์มก็ได้ ผู้ดูแลควรแจ้งให้ผู้รับบริการทราบว่าข้อมูลบางส่วนของพวกเขายังอาจถูกแบ่งปัน (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 11) และพวกเขาอาจถูกขอให้กรอกแบบฟอร์มอีกครั้งในอนาคต

21. จะเกิดอะไรขึ้นถ้าลูกค้าของฉันไม่ลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI?
การลงนามในแบบฟอร์มเป็นทางเลือก หากลูกค้าของคุณมีข้อสงสัยเกี่ยวกับแบบฟอร์ม คุณสามารถแนะนำให้พวกเขา ดูคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับแบบฟอร์ม ASCMI สำหรับลูกค้าได้

หากคุณเป็นผู้ให้บริการรักษาความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดประเภทที่ 2 และผู้รับบริการของคุณปฏิเสธที่จะลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI โปรดดูส่วนคำถามที่พบบ่อยของพันธมิตรด้านการดูแลสุขภาพจิตในเอกสารนี้สำหรับคำแนะนำเพิ่มเติม

22. หากลูกค้าของฉันลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI แล้ว ขั้นตอนต่อไปจะเป็นอย่างไร?
คุณควรส่งสำเนาแบบฟอร์มที่พวกเขาลงนามแล้วให้พวกเขา นอกจากนี้ ภายใต้ พระราชบัญญัติการรักษาความลับทางการแพทย์ของรัฐแคลิฟอร์เนีย (CMIA) คุณจำเป็นต้องให้คำแนะนำแก่ลูกค้าของคุณเกี่ยวกับวิธีการเข้าถึงสำเนาเพิ่มเติมหรือเวอร์ชันดิจิทัล DHCS มอบหมายให้ Care Partners เป็นผู้กำหนดกระบวนการจัดเก็บแบบฟอร์มกระดาษหรือดิจิทัล

หากคุณเป็นผู้ให้บริการด้านการบำบัดรักษาผู้ติดสารเสพติดประเภทที่ 2 และผู้รับบริการของคุณปฏิเสธที่จะลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI โปรดดูส่วนคำถามที่พบบ่อย (FAQ) ของ Behavioral Health Care Partners ในเอกสารนี้เพื่อขอคำแนะนำเพิ่มเติม​​ 

ผู้เยาว์และลูกค้าที่มีตัวแทนทางกฎหมาย​​ 

23. ใครบ้างที่ถือว่าเป็นผู้เยาว์?
ในรัฐแคลิฟอร์เนีย ผู้เยาว์โดยทั่วไปหมายถึงบุคคลที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะซึ่งมีอายุต่ำกว่า 18 ปี

24. สำหรับผู้เยาว์ จำเป็นต้องได้รับความยินยอมจากผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเมื่อใดจึงจะสามารถเปิดเผยข้อมูลได้?
โดยทั่วไป ผู้ปกครองมีสิทธิที่จะให้ความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลสุขภาพและข้อมูลส่วนบุคคลอื่น ๆ ของบุตรหลานของตน ภายใต้ HIPAA ผู้ปกครองของเด็กที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะมีอำนาจในการให้ความยินยอมต่อการเปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง หากผู้ปกครองมีอำนาจในการกระทำการแทนเด็กในการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ

อย่างไรก็ตาม เมื่อผู้เยาว์มีความสามารถทางกฎหมายในการให้ความยินยอมรับบริการใดบริการหนึ่งโดยอิสระจากพ่อแม่ มักจะเป็นผู้เยาว์เอง ไม่ใช่พ่อแม่/ผู้ปกครอง ที่จะลงนามในแบบฟอร์มอนุญาตใดๆ ที่อนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับบริการนั้น

25. สำหรับผู้เยาว์ มีกรณีใดบ้างที่ไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมจากผู้ปกครอง?
ใช่. หากคุณให้การดูแลหรือบริการแก่ผู้เยาว์โดยไม่จำเป็นต้องขออนุญาตจากผู้ปกครอง เนื่องจากผู้เยาว์นั้นมีสิทธิ์ตามกฎหมายที่จะให้ความยินยอมในการรับบริการดังกล่าว ผู้เยาว์จึงมีสิทธิ์ที่จะให้ความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลสุขภาพของตนเอง ในกรณีเช่นนี้ พ่อแม่หรือผู้ปกครองจะไม่สามารถเข้าถึงบันทึกเหล่านั้นได้

26. ผู้แทนทางกฎหมายคืออะไร?
ผู้แทนทางกฎหมายคือบุคคลที่มีอำนาจในการกระทำการแทนผู้อื่น บุคคลดังกล่าวอาจเป็นบิดาหรือมารดาในกรณีที่เป็นผู้เยาว์ บุคคลที่ศาลแต่งตั้งเป็นผู้ปกครอง หรือบุคคลที่ได้รับอนุญาตให้กระทำการแทนผู้ใหญ่ที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้​​ 

พันธมิตรด้านการดูแลสุขภาพพฤติกรรม​​ 

27. ฉันสามารถแบ่งปันบันทึกการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดของลูกค้าของฉันพร้อมกับแบบฟอร์มที่ลงนามแล้วได้หรือไม่?
ไม่ได้ การเปิดเผยบันทึกการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดอยู่นอกเหนือขอบเขตของแบบฟอร์มนี้ การยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลประเภทนี้ จำเป็นต้องได้รับความยินยอมเฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก โปรดปรึกษาที่ปรึกษาทางกฎหมายและ/หรือสำนักงานคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลขององค์กรของคุณเพื่อกำหนดแบบฟอร์มขอความยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลที่เหมาะสมที่จะใช้

28. ฉันสามารถแบ่งปันบันทึกการบำบัดทางจิตของลูกค้าพร้อมกับแบบฟอร์มที่ลงนามแล้วได้หรือไม่?
ไม่ได้ การเปิดเผยบันทึกการบำบัดทางจิตอยู่นอกเหนือขอบเขตของแบบฟอร์มนี้ กฎคุ้มครองความเป็นส่วนตัวของ HIPAA กำหนดว่าบันทึกการบำบัดทางจิตคือบันทึกที่บันทึกโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิต โดยบันทึกหรือวิเคราะห์เนื้อหาของการสนทนาในระหว่างการให้คำปรึกษาแบบส่วนตัว หรือการให้คำปรึกษาแบบกลุ่ม ร่วม หรือครอบครัว และเป็นบันทึกที่แยกต่างหากจากเวชระเบียนส่วนอื่นๆ ของผู้ป่วย กฎหมาย HIPAA กำหนดให้ต้องมีการอนุญาตเฉพาะแยกต่างหากสำหรับการเปิดเผยข้อมูลประเภทนี้

29. (สำหรับเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 เท่านั้น) ข้อมูลประเภทใดบ้างที่ได้รับการคุ้มครองโดยพระราชบัญญัติ Lanterman-Petris-Short (LPSA)?
กฎหมาย Lanterman-Petris-Short Act (LPSA) คุ้มครองบันทึกการรักษาด้านสุขภาพจิตที่ได้รับระหว่างการกักตัวผู้รับบริการเพื่อรับการรักษาโดยไม่สมัครใจ คุณสามารถดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้จาก คำแนะนำการอนุญาตการแบ่งปันข้อมูลของ CalAIM (ดูหัวข้อที่ 2)

30. องค์กรของฉันเป็นโปรแกรมส่วนที่ 2 หรือไม่?
คุณสามารถใช้แผนผังการตัดสินใจระดับสูงนี้เพื่อพิจารณาว่าองค์กรของคุณเป็นโครงการส่วนที่ 2 หรือไม่ ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับส่วนที่ 2 และข้อกำหนดต่างๆ สามารถดูได้ใน ระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการรักษาความลับในการใช้สารเสพติด คุณสามารถอ้างอิงถึงหัวข้อที่ 2 ของ คำแนะนำการอนุญาตการแบ่งปันข้อมูล CalAIM เพื่อดูภาพรวมของส่วนที่ 2 ได้
ผู้ให้บริการ/หน่วยงาน (1) อ้างว่าให้บริการเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด (SUD) และให้บริการวินิจฉัย รักษา หรือส่งต่อผู้ป่วย SUD หรือไม่ และ (2) ได้รับความช่วยเหลือจากรัฐบาลกลางหรือไม่
ถ้าใช่
พวกเขาเป็นผู้ให้บริการส่วนที่ 2
ถ้าไม่ใช่
พวกเขาไม่ใช่ผู้ให้บริการส่วนที่ 2

​​ 

31. หากฉันเป็นผู้ให้บริการส่วนที่ 2 และลูกค้าของฉันปฏิเสธที่จะลงนามในแบบฟอร์ม ฉันจะขอความยินยอมในการเปิดเผยข้อมูลความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดส่วนที่ 2 ของลูกค้าเพื่อวัตถุประสงค์ในการชำระเงินได้อย่างไร
ในกรณีที่คุณจำเป็นต้องได้รับความยินยอมเพื่อรับค่าตอบแทนสำหรับบริการที่คุณให้ คุณมีสิทธิ์ที่จะปฏิเสธการให้บริการจนกว่าลูกค้าของคุณจะลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI หรือเอกสารอนุญาตการชำระเงินเฉพาะเรื่องอื่น ๆ​​ 

พันธมิตรด้านการดูแลเรือนจำ​​ 

32. สำหรับบุคคลที่ถูกจำคุกหรือเพิ่งพ้นโทษ ทำไมข้อมูลทางอาญาและกฎหมายบางประเภทจึงสามารถเปิดเผยได้โดยไม่ต้องขอความยินยอม?
ผู้ดูแลที่ให้บริการแก่บุคคลที่ถูกจำคุกหรือเพิ่งพ้นโทษ อาจจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลทางอาญาและกฎหมายบางส่วนของบุคคลเหล่านั้น เพื่อลงทะเบียนให้เข้ารับบริการ

คุณสามารถดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ใน ชุดเครื่องมือ CalAIM DSAG สำหรับโครงการริเริ่มการกลับคืนสู่สังคม (Reentry Initiative) ซึ่งรวมถึงกรณีตัวอย่างการใช้งานเกี่ยวกับกรณีที่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมจากลูกค้าสำหรับการแบ่งปันข้อมูล​​ 

พันธมิตรด้านการดูแลที่อยู่อาศัย​​ 

33. แบบฟอร์ม ASCMI สามารถใช้แทน ROI ของระบบสารสนเทศการจัดการคนไร้บ้าน (HMIS) ขององค์กรฉันได้หรือไม่ ลูกค้าของฉันจำเป็นต้องลงนามทั้งสองแบบหรือไม่
ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 5 คุณสามารถดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ใน ชุดเครื่องมือ CalAIM DSAG สำหรับการสนับสนุนด้านที่อยู่อาศัยของ Medi-Cal รวมถึงกรณีตัวอย่างการใช้งานเกี่ยวกับเวลาที่ต้องได้รับความยินยอมจากลูกค้าสำหรับการแบ่งปันข้อมูล

34. แบบฟอร์ม ASCMI ครอบคลุมข้อมูลที่อยู่อาศัยประเภทใดบ้าง?
แบบฟอร์ม ASCMI ครอบคลุมข้อมูลที่อยู่อาศัย เช่น:
การประเมินเบื้องต้นที่คุณได้ดำเนินการเมื่อลงทะเบียนผู้รับบริการ
สถานะที่อยู่อาศัย
ข้อมูลสิทธิประโยชน์ด้านการจัดการดูแลและสนับสนุนชุมชนที่ได้รับการปรับปรุง

​​ 

พันธมิตรด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ​​ 

35. (สำหรับเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 เท่านั้น) ฉันต้องขอแบบฟอร์มใหม่ทุกครั้งที่ทำการตรวจหาเชื้อ HIV หรือตรวจทางพันธุกรรมหรือไม่?
ใช่. กฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียกำหนดให้ต้องขออนุญาตแยกต่างหากทุกครั้งที่มีการเปิดเผยผลการตรวจหาเชื้อ HIV หรือผลการตรวจทางพันธุกรรม​​ 

ลูกค้า​​ 

วัตถุประสงค์​​ 

วัตถุประสงค์ของเอกสารนี้คือเพื่อให้ข้อมูลเพิ่มเติมแก่คุณเพื่อช่วยให้คุณเข้าใจแบบฟอร์ม ASCMI มันอธิบายว่า:​​ 

• เหตุใดคุณจึงอาจต้องการอนุญาตให้ผู้ให้บริการของคุณแบ่งปันข้อมูลของคุณระหว่างกัน​​ 
• พวกเขาสามารถแบ่งปันข้อมูลประเภทใดได้บ้าง​​ 
• ใครบ้างที่อาจเห็นข้อมูลของคุณ​​ 

การลงนามในแบบฟอร์มนี้จะช่วยให้ผู้ให้บริการประสานงานการดูแลของคุณได้ดีขึ้น และเชื่อมต่อคุณกับบริการที่คุณต้องการ คุณอาจใช้ข้อมูลนี้เพื่อช่วยตัดสินใจว่าจะลงนามแบบฟอร์มหรือไม่ หากคุณมีคำถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับแบบฟอร์มหรือข้อมูลที่ระบุไว้ด้านล่าง โปรดสอบถามบุคคลที่แบ่งปันแบบฟอร์มกับคุณ​​ 

ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับแบบฟอร์ม ASCMI​​ 

1. แบบฟอร์ม ASCMI คืออะไร?
แบบฟอร์ม ASCMI เป็นเอกสารที่ขออนุญาตจากคุณเพื่อให้ผู้ดูแลของคุณ (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 2 ด้านล่าง) สามารถแบ่งปันข้อมูลของคุณระหว่างกันได้ วิธีนี้จะช่วยให้คุณไม่ต้องแบ่งปันข้อมูลเดียวกันหลายครั้ง หรือลงนามในแบบฟอร์มยินยอมใหม่ทุกครั้งที่ผู้ดูแลของคุณจำเป็นต้องแบ่งปันข้อมูลของคุณ นอกจากนี้ยังช่วยให้การส่งต่อและการนัดหมายเพื่อรับการดูแลอย่างต่อเนื่องจากผู้ให้บริการรายอื่น ๆ ทำได้รวดเร็วและง่ายขึ้นอีกด้วย

2. ใครคือ “คู่หูในการดูแล” ของฉัน?
พันธมิตรด้านการดูแลของคุณคือผู้ให้บริการหรือองค์กรที่อาจจำเป็นต้องแบ่งปันหรือรับข้อมูลของคุณในขณะที่พวกเขากำลังให้บริการแก่คุณ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง:
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ รวมถึงแพทย์ปฐมภูมิและผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิต
ผู้ให้บริการรักษาความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด เช่น โปรแกรมบำบัดผู้ติดยาโอปิออยด์ และโปรแกรมบำบัดแบบพักอาศัย
องค์กรชุมชนและผู้ให้บริการด้านที่อยู่อาศัย
ผู้ให้บริการสถานกักขังและผู้จัดการคดี (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 22 สำหรับรายละเอียด)
แผนประกันสุขภาพ รวมถึงแผนการดูแลจัดการของ Medi-Cal และแผนสุขภาพจิต
องค์กรข้อมูลสุขภาพที่ผ่านการรับรอง (ดูรายละเอียดในคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 26)
หน่วยงานด้านสุขภาพและบริการสังคมของเทศมณฑล
หน่วยงานด้านสุขภาพและบริการสังคมของรัฐ

3. “เวอร์ชัน AB 133” หรือ “เวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133” หมายความว่าอย่างไร?
ร่างกฎหมายสภา (AB) 133 เป็นกฎหมายของรัฐแคลิฟอร์เนียที่อนุญาตให้ผู้ดูแลของคุณสามารถแบ่งปันข้อมูลบางส่วนของคุณได้โดยไม่ต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากคุณ เพื่อให้พวกเขาสามารถให้บริการและประสานงานการดูแลของคุณได้ง่ายขึ้น กฎการแบ่งปันข้อมูลของ AB 133 จะมีผลบังคับใช้หากคุณเข้าข่ายกรณีใดกรณีหนึ่งต่อไปนี้: คุณลงทะเบียนในระบบการดูแลสุขภาพภายใต้โครงการ Medi-Cal

คุณกำลังรับบริการด้านสุขภาพจิตภายใต้โครงการ Medi-Cal
คุณได้รับบริการเตรียมความพร้อมก่อนปล่อยตัวขณะอยู่ในเรือนจำ เพื่อประสานงานการลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal และเพื่อให้การสนับสนุนเพื่อให้แน่ใจว่าคุณจะได้รับบริการต่างๆ เมื่อพ้นโทษออกจากเรือนจำ
หากไม่มีตัวเลือกใดในสามตัวเลือกข้างต้นที่ตรงกับคุณ คุณจะถูกขอให้ลงนามในแบบฟอร์มเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 ผู้ดูแลของคุณจะมอบแบบฟอร์มเวอร์ชันที่คุณควรลงนามให้คุณ

​​ 

4. เหตุใดฉันจึงถูกขอให้ลงนามในแบบฟอร์มนี้?การลงนามในแบบฟอร์ม
จะช่วยให้ผู้ดูแลของคุณสามารถแนะนำบริการและการสนับสนุนที่เหมาะสมยิ่งขึ้น เพื่อช่วยตอบสนองความต้องการด้านการดูแลสุขภาพหรือความต้องการอื่นๆ ของคุณ พวกเขาจะสามารถแนะนำบริการเหล่านี้ให้คุณและช่วยประสานงานได้ด้วย

ตัวอย่างเช่น หากคุณต้องการความช่วยเหลือในการหาที่อยู่อาศัย และคุณได้ลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI แล้ว แพทย์ของคุณสามารถแบ่งปันข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคุณกับผู้ให้บริการด้านที่อยู่อาศัยได้ สิ่งนี้จะช่วยให้ผู้ให้บริการที่พักอาศัยค้นหาที่พักอาศัยที่เหมาะสมที่สุดสำหรับคุณและความต้องการของคุณได้

5. ทำไมฉันจึงควรลงนามในแบบฟอร์ม?
การลงนามในแบบฟอร์มหมายความว่าผู้ดูแลของคุณสามารถแบ่งปันข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคุณกับผู้ดูแลรายอื่น ๆ ที่ให้บริการแก่คุณได้ สิ่งนี้สามารถช่วยลดความล่าช้าในการเชื่อมต่อคุณกับบริการอื่นๆ ได้ ตัวอย่างเช่น หากคุณมีปัญหาการใช้สารเสพติด ผู้ให้บริการด้านสุขภาพของคุณสามารถแบ่งปันข้อมูลกับผู้ให้บริการด้านที่พักอาศัยเพื่อช่วยคุณหาที่พักอาศัยที่เหมาะสมกับการรักษาปัญหาการใช้สารเสพติดของคุณได้

6. ฉันต้องลงชื่อในแบบฟอร์มหรือไม่?
จำเป็น การลงชื่อในแบบฟอร์มเป็นทางเลือก หากคุณลงนามในแบบฟอร์มนี้ ผู้ดูแลของคุณจะสามารถแบ่งปันข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับคุณกับผู้ดูแลท่านอื่นๆ ที่ให้บริการแก่คุณได้

7. จะเกิดอะไรขึ้นถ้าฉันไม่เซ็นแบบฟอร์มนี้? ฉันจะถูกปฏิเสธการให้บริการหรือไม่ถ้าฉันไม่เซ็นแบบฟอร์มนี้?
ในกรณีส่วนใหญ่ คุณจะไม่ถูกปฏิเสธการรักษาหรือบริการหากคุณไม่ลงนามในแบบฟอร์ม แต่การลงนามในแบบฟอร์มจะช่วยให้ผู้ดูแลของคุณสามารถให้การดูแลและบริการแก่คุณได้ง่ายขึ้น

ในบางกรณี ผู้ให้บริการดูแลจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลของคุณเพื่อให้ได้รับการชำระเงินสำหรับบริการที่พวกเขาให้ไว้ พวกเขาอาจปฏิเสธการให้บริการแก่คุณ หากคุณไม่อนุญาตให้พวกเขานำข้อมูลของคุณไปใช้เพื่อวัตถุประสงค์นี้ หากคุณอยู่ในสถานการณ์เช่นนี้ คุณควรสอบถามผู้ดูแลของคุณเกี่ยวกับทางเลือกอื่นๆ

8. การลงนามในแบบฟอร์มนี้จะทำให้ฉันได้รับการลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal หรือโครงการและบริการอื่นๆ หรือไม่?
ไม่ การลงนามในแบบฟอร์มนี้ไม่ได้หมายความว่าคุณได้รับการลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal หรือโครงการและบริการอื่น ๆ อย่างไรก็ตาม การลงนามในแบบฟอร์มหมายความว่าผู้ดูแลของคุณจะสามารถระบุโปรแกรมและบริการที่คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับและเชื่อมโยงคุณกับโปรแกรมและบริการเหล่านั้นได้ดียิ่งขึ้น

9. จะเกิดอะไรขึ้นหลังจากที่ฉันลงนามในแบบฟอร์ม?
ผู้ดูแลของคุณจะเก็บหลักฐานการลงนามในแบบฟอร์มของคุณไว้ นอกจากนี้ พวกเขาอาจส่งสำเนาแบบฟอร์มดังกล่าวให้กับผู้ดูแลคนอื่นๆ ของคุณ เพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลของคุณจะถูกเปิดเผยก็ต่อเมื่อคุณได้ให้ความยินยอมแล้วเท่านั้น หากคุณต้องการเปลี่ยนแปลงการตั้งค่าความยินยอมในอนาคต โปรดติดต่อผู้ดูแลที่รวบรวมแบบฟอร์ม
ของคุณ

10. ฉันจำเป็นต้องมีผู้แทน (พ่อแม่ ผู้ปกครอง หรือผู้แทนทางกฎหมาย) เซ็นแบบฟอร์มนี้แทนฉันหรือไม่?
หากคุณอายุ 17 ปีหรือต่ำกว่า คุณและผู้ปกครองหรือผู้ดูแลตามกฎหมาย (หรือตัวแทน) ควรลงนามในแบบฟอร์มนี้ สำหรับการรักษาบางประเภท คุณจะต้องลงชื่อเพียงคนเดียว ไม่จำเป็นต้องมีลายเซ็นของผู้ปกครอง ผู้ดูแล หรือตัวแทนของคุณ ผู้ดูแลที่มอบแบบฟอร์มให้คุณจะช่วยอธิบายกรณีต่างๆ และใครควรลงนามในแบบฟอร์ม

หากคุณมีอายุ 18 ปีขึ้นไป คุณคือผู้เดียวที่ต้องลงนามในแบบฟอร์มนี้ เว้นแต่คุณจะมีบุคคลอื่น (ผู้แทนทางกฎหมาย) ที่ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการแทนคุณ

11. ถ้าฉันอายุต่ำกว่า 18 ปี พ่อแม่หรือผู้ปกครองตามกฎหมายจะสามารถดูข้อมูลส่วนตัวของฉันได้หรือไม่?
ในบางกรณี ข้อมูลของคุณอาจถูกส่งต่อให้พ่อแม่หรือผู้ปกครองตามกฎหมายของคุณ

อย่างไรก็ตาม หากคุณได้รับการดูแลหรือบริการโดยไม่จำเป็นต้องได้รับอนุญาตจากผู้ปกครองของคุณ ผู้ปกครองของคุณจะไม่สามารถเข้าถึงข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการดูแลหรือบริการนั้นได้ เว้นแต่คุณจะอนุญาตให้แบ่งปันข้อมูลนั้นกับพวกเขา ตัวอย่างเช่น หากคุณอายุต่ำกว่า 18 ปีและได้รับบริการด้านสุขภาพอนามัยเจริญพันธุ์ ผู้ปกครองของคุณจะไม่มีสิทธิ์เห็นข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับบริการเหล่านั้น เช่น ใบสั่งยาคุมกำเนิด
ผู้ดูแลที่มอบแบบฟอร์มให้คุณจะช่วยอธิบายว่าใครบ้างที่จะสามารถเห็นข้อมูลของคุณได้ และใครบ้างที่ไม่สามารถเห็นได้​​ 

วัตถุประสงค์ของการแบ่งปันข้อมูล​​ 

12. เหตุใดข้อมูลของฉันจึงจำเป็นต้องถูกเปิดเผย?
ผู้ดูแลของคุณอาจจำเป็นต้องแบ่งปันข้อมูลของคุณเพื่อ:
ประสานงานการดูแลของคุณ
เราให้บริการด้านการแพทย์ ทันตกรรม สุขภาพจิต และการรักษาผู้ติดสารเสพติด
รับชำระเงินจากบริษัทประกันสุขภาพของคุณสำหรับการรักษาและบริการที่ได้รับ
เชื่อมต่อคุณกับโปรแกรม บริการ และแหล่งข้อมูลที่จะช่วยพัฒนาสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของคุณ

ผู้ดูแลของคุณสามารถแบ่งปันหรือขอข้อมูลของคุณได้เฉพาะเพื่อวัตถุประสงค์ที่เฉพาะเจาะจงเท่านั้น เช่น วัตถุประสงค์ที่ระบุไว้ข้างต้น ตามกฎหมายแล้ว พวกเขาเปิดเผยข้อมูลได้เพียงปริมาณน้อยที่สุดเท่าที่จำเป็นเท่านั้น โดยส่วนใหญ่แล้ว พวกเขาไม่สามารถเข้าถึงหรือแบ่งปันข้อมูลทั้งหมดของคุณได้

13. ฉันสามารถอนุญาตให้ผู้ดูแลของฉันแบ่งปันข้อมูลของฉันเพื่อการชำระเงินเท่านั้นได้หรือไม่ และไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์อื่น
ยังไม่ใช่ตอนนี้ ความยินยอมของคุณผ่านแบบฟอร์ม ASCMI ครอบคลุมวัตถุประสงค์ทั้งหมดที่ระบุไว้ข้างต้น อย่างไรก็ตาม คุณสามารถปรึกษาหารือกับผู้ดูแลของคุณเกี่ยวกับตัวเลือกอื่นๆ ได้ หากคุณต้องการอนุญาตให้มีการแบ่งปันข้อมูลเฉพาะในบางกรณี เช่น การชำระเงิน​​ 

ประเภทของข้อมูล​​ 

14. ข้อมูลใดบ้างเกี่ยวกับตัวฉันที่อาจถูกเปิดเผย แม้ว่าฉันจะไม่ได้ลงนามในแบบฟอร์มนี้?
ผู้ดูแลของคุณสามารถและจะเปิดเผยข้อมูลบางประเภทของคุณตามกฎหมาย แม้ว่าคุณจะไม่ได้ลงนามในแบบฟอร์มก็ตาม พวกเขาสามารถแบ่งปันข้อมูลของคุณเพื่อให้บริการดูแลรักษาหรือประสานงานการรักษาและบริการต่างๆ รับชำระค่าบริการ และดำเนินงานองค์กรของตนเพื่อให้การดูแลที่มีคุณภาพ

ตัวอย่างข้อมูลที่สามารถเปิดเผยได้โดยไม่ต้องได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากคุณ ได้แก่:
ข้อมูลทางการแพทย์และสุขภาพจิตบางส่วน
(เฉพาะเวอร์ชัน AB 133 เท่านั้น) ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดไม่ได้รับการคุ้มครองโดยกฎหมายของรัฐบาลกลาง 42 CFR ส่วนที่ 2 (โดยทั่วไปเรียกว่า ส่วนที่ 2) โปรดดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 14 สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อมูลการใช้สารเสพติดที่ได้รับการคุ้มครองโดยส่วนที่ 2
ข้อมูลประกันสุขภาพ
(เฉพาะเวอร์ชัน AB 133 เท่านั้น) ข้อมูลทางกฎหมายอาญาที่จำกัด รวมถึงข้อมูลการจับกุม วันที่และสถานที่คุมขัง และสถานะการปล่อยตัวชั่วคราว​​ 

15. ข้อมูลใดบ้างเกี่ยวกับตัวฉันที่จะถูกเปิดเผยหากฉันลงนามในแบบฟอร์มนี้?
ผู้ดูแลจำเป็นต้องได้รับอนุญาตจากคุณก่อนที่จะแบ่งปันข้อมูลประเภทอื่น ๆ เกี่ยวกับคุณ หากคุณลงนามในแบบฟอร์มนี้ ผู้ดูแลของคุณอาจแบ่งปันข้อมูลประเภทที่คุณได้ทำเครื่องหมาย “ใช่” ไว้ในหัวข้อ 2.3 ของแบบฟอร์ม ประเภทของข้อมูลที่คุณสามารถเลือกที่จะแบ่งปันได้มีดังนี้:

เวอร์ชัน AB 133:
ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดที่ได้รับการคุ้มครองโดย 42 CFR Part 2 (เช่น การวินิจฉัย รายละเอียดใบสั่งยา บันทึกการรักษา)
ข้อมูลเกี่ยวกับที่พักอาศัย (เช่น การประเมินเบื้องต้นที่ดำเนินการโดยองค์กรดูแลต่อเนื่อง)

เวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133:
ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดได้รับการคุ้มครองโดย 42 CFR Part 2 (เช่น การวินิจฉัย รายละเอียดใบสั่งยา บันทึกการรักษา)
ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดไม่ได้รับการคุ้มครองโดย 42 CFR Part 2
ข้อมูลเกี่ยวกับที่อยู่อาศัย (เช่น การประเมินเบื้องต้นที่ดำเนินการโดยองค์กรดูแลต่อเนื่อง)
ข้อมูลด้านสุขภาพจิต (เช่น บันทึกการรักษา การประเมิน)
ข้อมูลเกี่ยวกับความบกพร่องทางสติปัญญาและพัฒนาการ (เช่น บันทึกบริการพัฒนาการ แผนงานรายบุคคล การประเมินคุณสมบัติศูนย์ภูมิภาค)
ผลการตรวจ HIV
ผลการตรวจทางพันธุกรรม

16. ฉันสามารถเลือกได้ไหมว่าข้อมูลเกี่ยวกับตัวฉันแบบไหนบ้างที่จะถูกเปิดเผย?
ใช่. คุณสามารถเลือกหมวดหมู่ข้อมูลพิเศษที่คุณต้องการแบ่งปันได้โดยใช้ช่องทำเครื่องหมายในส่วนที่ 2.3 หัวข้อ “ความยินยอมของคุณ” ช่องทำเครื่องหมายแสดงข้อมูลที่คุณยินยอมให้แบ่งปัน

หากคุณเลือก “ใช่” สำหรับข้อมูลประเภทใดประเภทหนึ่งเหล่านี้ ผู้ดูแลของคุณจะสามารถแบ่งปันข้อมูลดังกล่าวระหว่างกันเพื่อช่วยประสานงานการดูแลของคุณได้

หากคุณเลือก “ไม่” คุณอาจถูกขออนุญาตอีกครั้งในอนาคตหากผู้ดูแลของคุณจำเป็นต้องใช้ข้อมูลนั้นเพื่อให้การดูแลที่ดีที่สุดแก่คุณ

17. 42 CFR Part 2 คืออะไร? ฉันจะรู้ได้อย่างไรว่าข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดของฉันได้รับการคุ้มครองโดยกฎหมายนี้?
CFR Part 2 เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางที่คุ้มครองความเป็นส่วนตัวของผู้ที่กำลังได้รับการรักษาความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด ข้อกำหนดนี้ใช้ได้เฉพาะกับข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดที่รวบรวมโดยผู้ให้บริการหรือองค์กรเฉพาะทางเท่านั้น ผู้ให้บริการประเภทนี้คือผู้ที่ให้บริการวินิจฉัย รักษา หรือส่งต่อผู้ป่วยที่มีปัญหาการใช้สารเสพติด และได้รับเงินทุนสนับสนุนจากรัฐบาลกลางเพื่อสนับสนุนองค์กรของตน

หากข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดของคุณได้รับการคุ้มครองโดยกฎหมายฉบับนี้ ผู้ดูแลของคุณจะสามารถเปิดเผยข้อมูลนี้ได้ก็ต่อเมื่อได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรจากคุณเท่านั้น ผู้ดูแลของคุณสามารถช่วยคุณตรวจสอบได้ว่าข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดของคุณได้รับการคุ้มครองโดยกฎหมายนี้หรือไม่

18. การยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนที่ 2 ของฉันในแบบฟอร์มนี้ หมายความว่าบันทึกการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดของฉันจะถูกเปิดเผยด้วยหรือไม่
ไม่ ข้อมูลบันทึกการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด คือบันทึกของผู้ให้บริการเกี่ยวกับการสนทนากับผู้ป่วยในระหว่างการให้คำปรึกษา ซึ่งจะถูกจัดเก็บแยกต่างหากจากข้อมูลความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดประเภทที่ 2 อื่นๆ การยินยอมให้แบ่งปันข้อมูลประเภทนี้ต้องได้รับความยินยอมเฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก

19. การยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพจิตของฉันในแบบฟอร์มนี้ หมายความว่าบันทึกการบำบัดทางจิตของฉันจะถูกเปิดเผยหรือไม่
ไม่ใช่ บันทึกการบำบัดทางจิตคือบันทึกที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตเขียนขึ้นจากบทสนทนาในระหว่างการให้คำปรึกษาแบบส่วนตัว หรือแบบกลุ่ม แบบร่วม หรือแบบครอบครัว ข้อมูลเหล่านี้จะถูกจัดเก็บแยกต่างหากจากเวชระเบียนส่วนอื่นๆ ของผู้ป่วย และต้องได้รับความยินยอมเฉพาะเจาะจงแยกต่างหาก

20. หากฉันไม่ลงนามในแบบฟอร์ม ข้อมูลของฉันจะถูกเปิดเผยหรือไม่
หากคุณเลือกที่จะไม่ลงนามในแบบฟอร์ม ผู้ดูแลของคุณจะไม่เปิดเผยข้อมูลที่อธิบายไว้ในหัวข้อ 2.3 แต่ข้อมูลบางประเภทตามที่อธิบายไว้ในส่วนที่ 1.3 ของแบบฟอร์มและในคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 14 อาจยังคงสามารถแบ่งปันได้

21. ระบบสารสนเทศการจัดการคนไร้บ้านคืออะไร?
ระบบสารสนเทศการจัดการคนไร้บ้านเป็นระบบที่ผู้ให้บริการด้านที่อยู่อาศัยใช้ในการจัดการข้อมูลเกี่ยวกับผู้ที่ได้รับบริการและการสนับสนุนด้านที่อยู่อาศัย ตัวอย่างเช่น ระบบสารสนเทศการจัดการคนไร้บ้านสามารถนำมาใช้รวบรวมและจัดเก็บข้อมูลการประเมินที่อยู่อาศัย เพื่อจัดหาที่อยู่อาศัยที่เหมาะสมให้กับผู้คนตามความต้องการของพวกเขา ผู้ดูแลของคุณอาจจำเป็นต้องแบ่งปันข้อมูลกับผู้ให้บริการที่พักอาศัยที่ใช้ระบบข้อมูลการจัดการคนไร้บ้าน​​ 

ใครสามารถแบ่งปันและรับข้อมูลของฉันได้บ้าง?​​ 

22. หากฉันลงนามในแบบฟอร์ม ข้อมูลของฉันจะถูกส่งต่อให้ใครบ้าง?
หากคุณลงนามในแบบฟอร์ม ข้อมูลที่คุณอนุญาตให้แบ่งปันในส่วนที่ 2.3 ของแบบฟอร์ม จะถูกแบ่งปันเฉพาะระหว่างผู้ดูแลของคุณเท่านั้น แบบฟอร์มนี้ไม่อนุญาตให้บุคคลและองค์กรที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาและบริการของคุณเข้าถึงข้อมูลของคุณ ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 2 สำหรับตัวอย่างของผู้ดูแล

23. ผู้ดูแลของฉันสามารถแชร์ข้อมูลส่วนตัวของฉันต่อได้หรือไม่?
ใช่. ผู้ดูแลของคุณสามารถแบ่งปันข้อมูลส่วนบุคคลของคุณกับบุคคลและองค์กรอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณได้ แต่เฉพาะในกรณีที่กฎหมายอนุญาตเท่านั้น

ตัวอย่างเช่น หากคุณให้ความยินยอมในการแบ่งปันข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดซึ่งได้รับการคุ้มครองโดย 42 CFR Part 2 แผนประกันสุขภาพ ผู้ให้บริการประกันภัย หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณสามารถแบ่งปันข้อมูลดังกล่าวได้เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้การรักษาแก่คุณ การรับชำระเงินสำหรับบริการที่ให้แก่คุณ และเพื่อให้การดูแลที่มีคุณภาพ

24. ฉันสามารถยกเว้นบุคคลหรือองค์กรเฉพาะเจาะจงจากการเข้าถึงและรับข้อมูลของฉันได้หรือไม่ หากฉันลงนามในแบบฟอร์มนี้?
ยังไม่ใช่ตอนนี้ หากคุณอนุญาตให้แบ่งปันข้อมูลของคุณผ่านแบบฟอร์มนี้ บุคคลหรือองค์กรทั้งหมดที่ให้การดูแลคุณจะสามารถเห็นและใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อแบ่งปันและรับข้อมูลของคุณได้หากจำเป็น หากคุณมีข้อกังวลเกี่ยวกับบุคคลหรือองค์กรใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลของคุณที่อาจเข้าถึงข้อมูลของคุณ โปรดปรึกษาผู้ดูแลของคุณ

25. หากฉันลงนามในแบบฟอร์มนี้ ตำรวจหรือหน่วยงานตรวจคนเข้าเมืองจะสามารถเข้าถึงข้อมูลที่เป็นความลับของฉันได้หรือไม่?
ไม่ การลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI ไม่ได้หมายความว่าตำรวจหรือหน่วยงานตรวจคนเข้าเมืองจะสามารถเข้าถึงหรือได้รับข้อมูลที่เป็นความลับของคุณโดยอัตโนมัติ อย่างไรก็ตาม มีบางวิธีที่ตำรวจหรือหน่วยงานตรวจคนเข้าเมืองอาจเข้าถึงข้อมูลของคุณได้ เช่น โดยอาศัยคำสั่งศาล ข้อมูลเกี่ยวกับความผิดปกติจากการใช้สารเสพติดที่อธิบายไว้ในคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 17 ไม่สามารถนำไปใช้ในการสืบสวน การดำเนินคดี หรือการฟ้องร้องทางแพ่ง ทางปกครอง หรือทางอาญา การตัดสินลงโทษ การบังคับใช้กฎหมายคนเข้าเมือง หรือการดำเนินคดีในศาลครอบครัวต่อคุณโดยปราศจากคำสั่งศาลได้

26. องค์กรข้อมูลสุขภาพที่ผ่านการรับรองคืออะไร?
องค์กรข้อมูลสุขภาพที่ผ่านการรับรอง คือองค์กรที่ช่วยให้ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพสามารถแลกเปลี่ยนข้อมูลเกี่ยวกับผู้รับบริการของตนได้ พวกเขาตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลได้รับการแบ่งปันอย่างปลอดภัยโดยอิงตามความต้องการด้านความยินยอมของลูกค้า​​ 

การอัปเดตข้อมูลความยินยอมของฉัน​​ 

27. ฉันจะขอรับสำเนาแบบฟอร์มนี้ได้อย่างไร?
คุณสามารถขอสำเนาจากผู้ดูแลของคุณที่รับแบบฟอร์มจากคุณได้

28. ความยินยอมของฉันมีอายุใช้งานนานเท่าใด?
แบบฟอร์มที่คุณลงนามแล้วจะมีอายุใช้งานหนึ่งปี โดยมีข้อยกเว้นดังต่อไปนี้:

หากคุณอายุ 17 ปีและมีอายุครบ 18 ปีภายในหนึ่งปีหลังจากลงนามในแบบฟอร์ม คุณจะต้องลงนามในแบบฟอร์มใหม่

โปรดทราบว่าคุณสามารถเปลี่ยนแปลงการตั้งค่าความยินยอมของคุณสำหรับประเภทข้อมูลเฉพาะ หรือเพิกถอนความยินยอมของคุณทั้งหมดก่อนที่จะหมดอายุ (ดูคำถามที่พบบ่อยข้อที่ 29 ด้านล่าง)

29. ฉันสามารถเปลี่ยนการตั้งค่าความยินยอมได้หรือไม่ ถ้าได้ จะทำอย่างไร
ได้ค่ะ หากต้องการเปลี่ยนแปลงการตั้งค่าความยินยอม โปรดติดต่อผู้ดูแลของคุณ หากคุณต้องการเพิกถอนความยินยอมทั้งหมด พวกเขาจะขอให้คุณกรอกแบบฟอร์ม “แบบฟอร์มเพิกถอนความยินยอมของ ASCMI” หากคุณต้องการเปลี่ยนแปลงการตั้งค่าเฉพาะข้อมูลบางประเภทเท่านั้น พวกเขาจะขอให้คุณลงนามในแบบฟอร์มใหม่

30. จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อความยินยอมของฉันหมดอายุ?
เมื่อความยินยอมของคุณหมดอายุลง ผู้ดูแลของคุณอาจขอให้คุณลงนามในแบบฟอร์ม ASCMI ใหม่ หากพวกเขาต้องการการอนุญาตพิเศษจากคุณในการแบ่งปันข้อมูลประเภทต่างๆ ในหัวข้อ 2.3 ของแบบฟอร์ม

31. หากฉันเปลี่ยนแผนประกันสุขภาพหรือย้ายไปอยู่เขตอื่นก่อนที่ความยินยอมของฉันจะหมดอายุ ความยินยอมของฉันจะยังคงมีผลกับฉันหรือไม่
ความยินยอมของคุณจะไม่เปลี่ยนแปลงหากคุณเปลี่ยนแผนประกันสุขภาพหรือย้ายไปอยู่เขตอื่นก่อนที่ความยินยอมของคุณจะหมดอายุ คุณสามารถขอให้ผู้ดูแลของคุณที่รับแบบฟอร์มที่คุณลงนามแล้วไปแบ่งปันแบบฟอร์มดังกล่าวกับผู้อื่นในเขตใหม่ของคุณได้ แบบฟอร์มนี้จะไม่ติดตามคุณไปหากคุณย้ายไปรัฐอื่น

32. หากสถานะการมีสิทธิ์รับบริการ Medi-Cal ของฉันเปลี่ยนแปลงก่อนที่ความยินยอมของฉันจะหมดอายุ ความยินยอมของฉันจะยังคงมีผลอยู่หรือไม่
ไม่ สถานะการมีสิทธิ์ได้รับ Medi-Cal ไม่มีผลต่อว่าคุณจะต้องลงนามในแบบฟอร์มเวอร์ชัน AB 133 หรือเวอร์ชันที่ไม่ใช่ AB 133 หากสถานะการมีสิทธิ์ได้รับ Medi-Cal ของคุณเปลี่ยนแปลง ผู้ดูแลของคุณจะขอให้คุณลงนามในแบบฟอร์มใหม่​​