การดำเนินการทั่วไป​​ 

Can DHCS please clarify what it means that DHCS will begin conducting compliance reviews of Medi-Cal managed care plans’ (MCPs’) implementation of CLR one year after the go-live date of July 1, 2025? Does DHCS expect MCPs to be fully compliant with CLR by July 1, 2025?​​ 

DHCS มอบช่วงเวลาผ่อนผันให้กับ MCP ในการจัดเตรียมระบบและกระบวนการ CLR หลังจากที่นโยบาย CLR มีผลบังคับใช้ในวันที่ 1 กรกฎาคม 2025 ในขณะที่ DHCS คาดหวังให้ MCP จะนำ CLR ไปใช้ภายในเดือนกรกฎาคม 1, 2025 DHCS ยอมรับว่าอาจต้องใช้เวลาเพิ่มเติมในการปรับแต่งข้อกำหนดในการปฏิบัติงานและการนำ CLR ไปใช้ เช่น วิธีการสังเกตและติดตาม การอัปเดตระบบ และเวิร์กโฟลว์หลังจากวันที่เริ่มใช้งาน ดังนั้น DHCS จะเริ่มตรวจสอบการปฏิบัติตามอย่างจริงจังตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 1, 2026​​ 

การติดตามการอ้างอิงสมาชิก​​ 

บางครั้ง MCP จะได้รับข้อมูลที่มีค่าและบ่อยครั้งเกี่ยวกับการส่งต่อและสถานะการมีส่วนร่วมโดยตรงจากผู้ให้บริการ Enhanced Care Management (ECM) เป็นไปได้หรือไม่ที่จะรวมแหล่งข้อมูลทางเลือกสำหรับการกรอกข้อกำหนดการติดตาม CLR ให้กับการกล่าวถึงการเรียกร้องเพิ่มเติมและข้อมูลการเผชิญหน้า?​​ 

MCP อาจใช้แหล่งข้อมูลทางเลือกเพื่อเสริมแหล่งข้อมูลการติดตาม CLR ที่ระบุไว้ในคำแนะนำ อย่างไรก็ตาม MCP ไม่สามารถกำหนดให้ผู้ให้บริการ ECM/การสนับสนุนชุมชนส่งข้อมูลเพื่อการติดตามผ่านวิธีการอื่นนอกเหนือจากไฟล์ส่งข้อมูลส่งคืน (RTF) ได้​​ 

Will the DHCS confirm the MCP can close the loop as “Services Received” if the ECM or Community Supports provider confirms services are rendered or begun via data included on the RTF? The term billable service implies the MCP has received a claim which could take six months.​​ 

MCPs can close the loop of a CLR as “Services Received” once the Provider confirms services are rendered via the Reason for Referral Loop Closure data element in the RTF.​​ 

ข้อกำหนดการติดตามและแจ้งเตือน CLR มีผลใช้กับศูนย์บำบัดการเมาสุราอย่างไร  หากต้องการบริการตลอด 24 ชม. จำเป็นต้องแจ้งสมาชิกหรือไม่?​​ 

ข้อกำหนด CLR จะไม่นำไปใช้กับศูนย์บำบัดอาการเมาสุรา เนื่องจากบริการต่างๆ มักจะส่งมอบแบบเรียลไทม์ ระยะเวลาในการเข้าพักไม่เกิน 24 ชั่วโมง และบริการต่างๆ มักจะได้รับอนุมัติแบบย้อนหลังเพื่อให้เข้าถึงการสนับสนุนชุมชนได้ทันท่วงที​​ 

Can DHCS clarify the intended use of the “Declined” Referral Status value by ECM and Community Supports Providers?​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

In the DHCS Addendum to the PHM Policy Guide: Closed-Loop Referral Implementation Guidance, Table 4: Referral Processing has “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” listed. Can DHCS please clarify if this is the Member’s assigned lead care manager and their phone number?​​ 

The “Servicing Provider Name” and “Servicing Provider Phone Number” is the name and phone number of the entity (i.e., Servicing Provider) that receives the ECM or Community Support referral request from the MCP or the Referring Entity. For example, on pages 23-24 of CalAIM Data Guidance: Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers Guidance, the information would be consistent with the “ECM Provider Name” and “ECM Provider Phone Number. The intent of the fields is to confirm the MCP has recorded contact information they can leverage to support the referral and service delivery for the Member for different Providers/Services to which CLR requirements apply.​​ 

Can DHCS explain the difference between “Servicing Provider Organization Name” & “Servicing Provider Name”?​​ 

The “Servicing Provider Organization Name” is the ECM Provider (i.e., organization name). “The Servicing Provider Name” is the ECM Lead Care Manager that is assigned to provide the ECM service (the person at the organization assigned to the member).​​ 

ข้อกำหนดในการแบ่งปันเหตุผลการปิดวงจรการอ้างอิงกับหน่วยงานที่อ้างอิงนั้นต้องมีการแบ่งปันข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครอง (PHI) กับหน่วยงานที่ไม่ได้รับความคุ้มครองโดยไม่ได้รับอนุญาตจากสมาชิก MCP เชื่อว่าข้อกำหนดนี้ไม่เป็นไปตาม HIPAA และขอให้ DHCS ลบข้อกำหนดนี้​​ 

The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) permits covered entities, including MCPs, to use or disclose “protected health information” (PHI) for certain purposes, including treatment, payment, or health care operations (certain administrative, legal, financial, and quality improvement activities, including care coordination and case management), without patient authorization. Such disclosures may be made both to other covered entities (e.g., health care providers) and to non-covered entities (e.g., housing providers, community-based organizations (CBOs)), as long as the disclosures are for purposes of treatment, payment and health care operations.​​  

Referral Loop Closure Reason and Referral Loop Closure Date would both constitute PHI under HIPAA; as covered entities, MCPs are able to share that information with non-covered entities without individual authorization for purposes of treatment and care coordination. 45 CFR 164.506(c)(1) provides that covered entities may use and disclose PHI for their own treatment, payment and health care operations purposes.​​ 

DHCS สามารถให้ทางเลือกสำหรับการโต้ตอบระหว่างฟิลด์สถานะ CLR ใหม่และฟิลด์สถานะที่มีอยู่แล้วใน RTF และลบข้อกำหนดสถานะ CLR ใหม่ออกจาก ECM RTF และใช้สถานะ ECM ที่มีอยู่แล้วสำหรับการติดตาม CLR แทนได้หรือไม่ ECM RTF ติดตาม CLR ผ่านสถานะที่กำหนดไว้แล้ว แต่สถานะ CLR ใหม่ไม่ได้สอดคล้องกัน ทำให้มีความซับซ้อนโดยไม่จำเป็น การลบข้อมูลเหล่านั้นออกไปจะช่วยลดความสับสนและภาระงานด้านการบริหารจัดการในขณะที่ยังรักษาการจัดตำแหน่งของกระบวนการไว้​​ 

DHCS ไม่สามารถรองรับคำขอในการลบตัวแปรสถานะการอ้างอิงได้ เนื่องจากนี่เป็นค่าคีย์สำหรับการทำให้การติดตาม CLR เป็นมาตรฐาน อย่างไรก็ตาม DHCS กำลังดำเนินการหาแนวทางแก้ปัญหาที่เป็นไปได้ โดยพิจารณาข้อเสนอแนะของ MCP เกี่ยวกับผลที่ตามมาของการลบฟิลด์ที่มีอยู่​​   

DHCS สามารถชี้แจงความแตกต่างระหว่างสถานะการอ้างอิง 1 – ได้รับการยอมรับ และ 3 – รอดำเนินการได้หรือไม่ เนื่องจากเวิร์กโฟลว์ ECM ในปัจจุบันไม่ชัดเจนว่าจะแยกความแตกต่างระหว่างทั้งสองได้อย่างไร​​ 

“Pending” is the default Referral Status for a referral made to an ECM or Community Supports Provider on the MIF when the Provider has not yet viewed the referral and confirmed they have capacity to serve the Member and intend to initiate outreach. “Accepted” is indicated once the Provider reviews the referral and intends to outreach the Member but has not yet done so. Please see Table 11 of the CLR Implementation Guidance for additional description of the values for the Referral Status variable.​​ 

MCP กังวลว่า DHCS ยินยอมให้ผู้ให้บริการปฏิเสธการอ้างอิง ซึ่งอาจนำไปสู่การยอมรับเฉพาะสมาชิกและอาจเกิดการเลือกปฏิบัติได้ เช่น การปฏิเสธที่จะให้บริการบุคคลข้ามเพศหรือผู้พูดภาษาบางภาษา DHCS โปรดพิจารณาตัวเลือก CLR นี้อีกครั้งหรือใช้มาตรการป้องกันการเลือกปฏิบัติต่อสมาชิกหรือไม่​​ 

The standard CLR Referral Status values may apply across a range of services over time. Currently, DHCS anticipates that ECM and Community Supports service providers may enter a “Declined” Referral Status for any of the following reasons: the provider lacks capacity, the Member doesn’t live in their service area, or for other reasons. MCPs should work with their Network Providers and provide clear documented procedures to determine which reasons are permissible for denying a referral in accordance with ECM and Community Supports policies and how it should be notated in the Referral Status value. DHCS is not implying that MCPs should adopt new policies to allow Network Providers to deny referrals.​​ 

Can DHCS confirm it is at the discretion of the MCP to define “CLRs that have been open for an extended period of time”?​​ 

ได้รับการยืนยันแล้ว DHCS คาดว่าสิ่งนี้อาจแตกต่างกันไปตามความต้องการที่ทราบของสมาชิกและประเภทของบริการ ตามคำแนะนำการนำ CLR ไปปฏิบัติ สถานะการอ้างอิงทั้งหมดจะต้องได้รับการอัปเดตอย่างน้อยเดือนละครั้ง​​ 

Can DHCS please clarify what does “respond to the inquiry” mean in the requirement “MCPs are expected to respond to the inquiry within one business day”?​​ 

MCPs are required to, at a minimum, acknowledge receipt of the inquiry and provide a status of the CLR within one business day. For example, the MCP may notify the Referring Entity or Member that a referral has been authorized and passed to the service provider for outreach on [Date] if that is the latest update the MCP has on the referral’s status. The intent of this requirement is to improve Referral partner understanding of a referral’s status more promptly, so they can also best support the Member. DHCS is not intending to issue exceptions to this requirement at this time.​​ 

DHCS จะตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดในการตอบคำถามของสมาชิกภายในหนึ่งวันทำการได้อย่างไร​​ 

DHCS will begin conducting compliance reviews of MCPs’ CLRs one year after the implementation date of July 1, 2025. DHCS may consider requesting ad-hoc documentation, completing audits, or introducing other measures to ensure this requirement is met and will notify MCPs in advance.​​ 

คำชี้แจงที่ขอจาก DHCS เกี่ยวกับความคาดหวังในการติดตามที่เกี่ยวข้องกับสมาชิกที่ถูกปฏิเสธบริการเนื่องจากคุณสมบัติ DHCS สามารถให้ตัวอย่างที่ชัดเจนของขั้นตอนที่ตอบสนองข้อกำหนดนี้ได้หรือไม่​​ 

The intent of this requirement is to improve the likelihood that the need that led to the initial referral to ECM or Community Supports is still addressed for the Member. In the case of denied authorization for ECM due to eligibility, a next step for the MCP may be considering the application of CCM for the Member’s needs and offering CCM as an alternative or notifying the Member’s D-SNP of their need for care management and confirming the Member has received outreach from the D-SNP for care management support.​​ 

Most ECM referrals bypass the plan and go directly to ECM providers, who presumptively enroll Members. How can plans track the minimum data set for CLR without visibility into the referral’s origin? If tracking is required, it would add significant reporting and administrative burden to our ECM provider network.​​ 

โปรดดูภาคผนวก B ส่วนที่ 1.A.3 ของคำแนะนำการนำ CLR ไปปฏิบัติ เพื่อดูคำแนะนำเกี่ยวกับการเข้ารหัสคำขออ้างอิง/อนุญาตที่ส่งมาจากผู้ให้บริการ ECM ไปยัง MCP ภายใต้ข้อตกลงอนุญาตที่สันนิษฐาน​​ 

DHCS คาดหวังว่า MCP จะรายงานสถานะในระดับใด​​ 

Please see the CLR Implementation Guidance section on Tracking for the full specifications and data elements that MCPs are required to track for services under CLR requirements (ECM and Community Supports). Appendix B provides additional details on values for key tracking variables such as “Referral Status” and how the data should be collected from ECM and Community Supports Providers via the monthly RTF. JSON Phase 4 templates released in February contain the detailed data elements for CLR monitoring submissions.​​ 

DHCS คาดหวังระดับการแทรกแซงใดเมื่อการส่งต่อยังคงค้างอยู่เป็นเวลานาน? จำเป็นต้องมีการบันทึกไว้ในบันทึกข้อตกลง (MOU) กับแต่ละหน่วยงานหรือไม่?​​ 

Please see Section II.B.2 “Supporting Pending and Re-Referrals” of the CLR Implementation Guidance for a list of example actions MCPs can take to support ECM and Community Supports Providers in their outreach of pending referrals and recommendations for follow up with the Member and Referring Entity in these cases.​​ 

จะเกิดอะไรขึ้นหากแต่ละหน่วยงานร้องขอการแทรกแซงที่แตกต่างกันจาก MCP (เช่น WIC แจ้งว่าให้แจ้งให้ทราบภายใน 5 วันทำการสำหรับการอ้างอิงที่อยู่ระหว่างดำเนินการ ศูนย์ภูมิภาคแจ้งว่าให้แจ้งให้ทราบภายใน 30 วันทำการ เป็นต้น)​​ 

At this time, CLR requirements apply only to referrals made to MCPs for ECM and Community Supports. CLR Noticing requirements outline expectations for Noticing Referring Entities (e.g. CBOs, Providers, Primary Care Physicians (PCPs)) on the Referral’s Authorization Decision in accordance with timelines required in APL 21-011 and the Referral’s Closure Reason within outlined timeframes. Please see Section II.B.I of CLR Implementation Guidance for detailed MCP CLR Noticing Requirements.​​ 

Since MCPs are required to use the DHCS referral form for ECM/Community Supports, can MCPs modify this form to include ’email address’ for electronic notification purposes?​​ 

ECM Referral Standards already include “Referring Individual Email Address” as a required element in Table 2 of the ECM Referral Standards. No updates are needed to collect this information.​​ 

MCP จะจัดการกับการอ้างอิงซ้ำจากสมาชิกเดียวกันและสำหรับบริการเดียวกันอย่างไร กรุณาให้คำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้​​ 

โปรดดูสถานการณ์ตัวอย่างด้านล่าง:​​ 

• สถานการณ์ที่ 1: การอ้างอิงสำหรับบริการที่สมาชิกได้รับอนุญาตแล้ว ในกรณีที่ MCP ได้รับการส่งต่อเรื่อง (เช่น ECM) และสมาชิกมีการอนุญาต ECM แบบเปิดอยู่แล้ว MCP ควรบันทึกข้อมูลการส่งต่อที่สำคัญบนใบรับการส่งต่อ (วันที่ หน่วยงานที่ส่งต่อ บริการ) และการกำหนดการอนุญาตที่เหมาะสม (เช่น ปฏิเสธ) และให้บริบทที่จำเป็นแก่หน่วยงานที่ส่งต่อในหนังสือแจ้งการดำเนินการ (NOA) เกี่ยวกับการปฏิเสธ (เช่น สมาชิกถูกปฏิเสธเนื่องจากมีการอนุญาต ECM แบบเปิดที่ใช้งานอยู่แล้ว) MCP ควรให้ข้อมูลติดต่อแก่หน่วยงานอ้างอิง/สมาชิก เพื่อติดต่อ MCP หากต้องการขอเปลี่ยนแปลงผู้ให้บริการสำหรับการอนุญาตแบบเปิดปัจจุบันของตน​​ 
• Scenario 2: Referral for service for which Member has another open referral in process. The MCP should also record key CLR tracking elements on the second referral in the case that two referrals for the same service are open for the Member at the same time (e.g. date of referral, Referring Entity, service, authorization status). The MCP is still expected to fulfill CLR noticing requirements for the second Referring Entity. DHCS is requiring MCPs to record information on both referrals because MCPs still have expectations for supporting the referral through communication with the Referring Entity and for supporting any necessary coordination with the Member if the duplicate referrals generate uncertainty on the assignment of an appropriate Provider of the service. For example, if two different ECM Providers submit referrals for the Member, it will be necessary for the MCP to coordinate across the Member and Referring ECM Providers to make the Member’s preferred assignment of an ECM Provider.
  
  The MCP should follow existing policy and procedures and review the share/volume of Members that are referred by a Referring Entity and are denied authorization. If there is a high number of duplicate referrals for the same Member and same service, the MCP should facilitate a discussion and provide technical assistance with the Referring Entity to increase referrals that meet eligibility and are authorized.​​ 

การสังเกต CLR​​ 

If an MCP identifies an individual as eligible for ECM or Community Supports using their internal data (i.e., ‘Referral Type’ is “2. Identified by the MCP”), do noticing requirements apply?​​ 

ในสถานการณ์นี้ MCP คือหน่วยงานอ้างอิง และข้อกำหนดในการแจ้งให้ทราบจะไม่นำไปใช้ อย่างไรก็ตาม ตามแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุด DHCS ขอแนะนำให้ MCP แจ้งให้สมาชิกทราบว่าตนมีสิทธิ์และได้รับการแนะนำเข้ารับบริการ เพื่อเพิ่มโอกาสในการเข้าร่วมของสมาชิก​​ 

It often takes MCPs time to ingest and clean RTF data from Providers. When does the “noticing clock” of two business days for referral loop closure begin?​​ 

DHCS เข้าใจว่า MCP อาจต้องใช้เวลาเพิ่มเติมในการรับและประมวลผลข้อมูลเมื่อได้รับ RTF จากผู้ให้บริการ MCP ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการ RTF ได้สูงสุดห้าวันทำการ และแจ้งให้หน่วยงานที่อ้างอิงทราบภายในสองวันทำการนับจากวันที่ดำเนินการประมวลผลข้อมูลเสร็จสิ้น (รวมทั้งเจ็ดวันนับจากวันที่ได้รับ RTF หากจำเป็น)​​ 

Will DHCS please confirm how the MCP is expected to proceed with noticing if the Referring Entity is the Member? The Member’s guardian or caretaker? The Member’s family, friend, or neighbor?​​ 

ในกรณีที่สมาชิก ผู้พิทักษ์/ผู้ดูแล หรือสมาชิกในครอบครัว เพื่อน หรือเพื่อนบ้าน แจ้งข้อมูลและคำขออนุญาต ECM/การสนับสนุนชุมชน MCP จะยังคงแจ้งผลการตัดสินใจอนุญาตดังกล่าวให้สมาชิกทราบ ไม่มีข้อกำหนดการแจ้งให้ทราบอื่น ๆ​​ 

มีความคาดหวังอย่างไรสำหรับสมาชิกที่จะสังเกตเห็นว่าสมาชิกได้เลือกที่จะไม่รับหนังสือแจ้งเป็นลายลักษณ์อักษรจาก MCP?​​ 

MCP ควรปฏิบัติตามนโยบายภายในของตนเกี่ยวกับวิธีทางเลือกในการติดต่อสมาชิกด้วยข้อมูลสำคัญหรือ NOA ในกรณีที่พวกเขาเลือกที่จะไม่รับการสื่อสารเป็นลายลักษณ์อักษร ตัวอย่างเช่น MCP อาจติดต่อสมาชิกทางโทรศัพท์หรือวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ที่ปลอดภัยที่อนุญาตหากสมาชิกได้เลือกไม่รับการสื่อสารผ่านลายลักษณ์อักษร​​ 

ข้อกำหนดการแจ้งให้สมาชิกทราบจะใช้ได้ในกรณีที่ปฏิเสธการอนุญาตสำหรับ ECM เนื่องจากสมาชิกลงทะเบียนใน ECM ไปแล้วหรือไม่​​ 

ใช่ การอ้างอิงทั้งหมดไปยัง ECM และฝ่ายสนับสนุนชุมชนถือเป็นคำขออนุญาตและกระตุ้นข้อกำหนดการแจ้ง APL 21-011 ภายใต้ APL 21-011 MCP จะต้องใช้เทมเพลต NOA ที่เหมาะสม ซึ่งจะต้องมีคำอธิบายสั้นๆ เกี่ยวกับเหตุผลของการตัดสินใจด้วย ในกรณีที่ ECM ถูกปฏิเสธเนื่องจากการอนุญาตที่มีอยู่แล้ว MCP ควรแจ้งเหตุผลของการปฏิเสธอย่างชัดเจน และเสนอวิธีการติดต่อ MCP เพื่อร้องขอการเปลี่ยนแปลงผู้ให้บริการ ECM หากต้องการ​​ 

Can DHCS please clarify who constitutes as a self-referral? For example, would a neighbor or teacher be considered a self-referral for purposes of CLR noticing requirements? What is DHCS’ expectation for documenting that type of referral?​​ 

Referrals made by a Member, their neighbor, family member, friend, or guardian/caretaker are considered self-referrals. In the case of a self-referral for ECM/Community Supports authorization, MCPs must still provide notice of the authorization decision to the Member. No other noticing requirements to Referring Entities apply. MCPs must track, support and monitor all referrals made to ECM and Community Supports, including self-referrals. Teachers, in their professional capacity, serve a Member, and are not classified as a “self or caretaker referral,” therefore, are subject to noticing requirements for Referring Entities.​​ 

DHCS กำหนดให้ MCP ใช้ช่องทางอิเล็กทรอนิกส์ (ไม่รวมแฟกซ์) ในการแบ่งปันประกาศกับหน่วยงานอ้างอิง เว้นแต่จะมีการตกลงร่วมกันในวิธีการที่ไม่ใช่อิเล็กทรอนิกส์อื่นๆ ข้อกำหนดนี้ทำให้เกิดข้อกังวลทางกฎหมายเกี่ยวกับความสามารถในการแบ่งปันข้อมูลผ่านอีเมล​​ 

Guidance on what qualifies as a secure electronic method is provided in Exhibit G of the MCP contract, the Business Associate Addendum, § 9.2. This section includes obligations related to PHI Safeguards and Security, including compliance with subpart C of 45 CFR Part 164.  DHCS recommends MCPs review the Health and Human Services (HHS) FAQ: Does the Security Rule allow for sending electronic PHI (e-PHI) in an email or over the Internet? If so, what protections must be applied?​​ 

In its answer, HHS states that “The Security Rule does not expressly prohibit the use of email for sending e-PHI. However, the standards for access control (45 CFR § 164.312(a)), integrity (45 CFR § 164.312(c)(1)), and transmission security (45 CFR § 164.312(e)(1)) require covered entities to implement policies and procedures to restrict access to, protect the integrity of, and guard against unauthorized access to e-PHI. The standard for transmission security (§ 164.312(e)) also includes addressable specifications for integrity controls and encryption. This means that the covered entity must assess its use of open networks, identify the available and appropriate means to protect e-PHI as it is transmitted, select a solution, and document the decision. The Security Rule allows for e-PHI to be sent over an electronic open network as long as it is adequately protected.”​​ 

DHCS recommends MCP’s consult with their counsel to determine secure means of electronic transmission based on this guidance from HHS.​​  

DHCS โปรดชี้แจงว่าข้อกำหนดการแจ้งให้ทราบโดยละเอียดใน APL 21-011 เพื่อให้ผู้ให้บริการ (เช่น MCP แจ้งให้ผู้ให้บริการทราบภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากการตัดสินใจ) มีผลใช้กับหน่วยงานอ้างอิงตามที่กำหนดโดย DHCS ในคำแนะนำการนำ CLR ไปปฏิบัติด้วยหรือไม่​​ 

All referrals to ECM and Community Supports are an authorization request and trigger APL 21-011 noticing requirements. Under APL 21-011, MCPs must use the appropriate Notice of Action (NOA) template which must include a concise explanation of the reasons for the decision. These requirements apply for all CLRs made by Referring Entities.​​ 

ขอให้ DHCS ชี้แจงเป็นลายลักษณ์อักษรเพื่อยืนยันว่า MCP อาจแบ่งปัน PHI รวมถึงโรคทางจิตที่ร้ายแรง (SMI) / โรคการใช้สารเสพติด (SUD) และสถานะสวัสดิการเด็ก กับหน่วยงานที่ส่งต่อซึ่งไม่อยู่ในข่ายความคุ้มครอง โดยไม่ต้องได้รับอนุญาตจากผู้ป่วย​​ 

DHCS recommends indicating whether ECM or the Community Support are authorized and the reason associated with the denial as applicable. No exchange of SMI/SUD or child welfare information is necessary to share the overall service (ECM/Community Supports) and authorization decision. MCPs can also follow their existing procedures for meeting DHCS noticing requirements under APL-21-011 for ECM and Community Supports since the inception of the service in 2022. DHCS recommends MCPs consult with their legal counsel to determine whether additional details related to SMI/SUD or child welfare are necessary and can be shared via noticing under existing federal and state guidance.​​ 

ขอให้ DHCS ยืนยันว่าจดหมายแจ้ง CLR ฉบับใหม่ถึงสมาชิกต้องมีเอกสารแนบต่อไปนี้หรือไม่: NOA สิทธิของคุณ การพิจารณาคดีของรัฐ และแบบฟอร์ม IMR​​ 

การแจ้งให้สมาชิกทราบควรปฏิบัติตามข้อกำหนดที่มีอยู่ทั้งหมดภายใต้ APL 21-011 ข้อกำหนดการแจ้งให้ทราบสมาชิก CLR ไม่แตกต่างจาก APL 21-011​​ 

DHCS จะขอให้แผนส่งจดหมายถึงสมาชิก CLR ใหม่เพื่อการพิจารณาหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้น ระยะเวลาในการพิจารณาและอนุมัติจะเป็นอย่างไร​​ 

MCP ควรใช้เทมเพลตการแจ้งที่มีอยู่สำหรับบริการที่ได้รับอนุญาตภายใต้ APL 21-011 เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดการแจ้งของสมาชิก​​ 

การแสดงความกังวลว่าการแจ้งเตือนสมาชิกหลายรายการอาจมีผลตรงกันข้าม โดยก่อให้เกิดความสับสนมากกว่าความชัดเจน ในปัจจุบัน ภายใต้ APL 21-011 สมาชิกจะได้รับจดหมายหนึ่งฉบับเมื่อได้รับอนุมัติหรือปฏิเสธการให้บริการ ECM ด้วย CLR พวกเขาอาจได้รับจดหมายสามฉบับหรือมากกว่าจาก NOA ซึ่งอาจนำไปสู่ความกังวลที่ไม่จำเป็น​​ 

นอกจากนี้ MCP มักพบว่าสมาชิกไม่ทราบว่าตนได้รับการส่งตัวไปที่ ECM ในตอนแรก การให้ผู้ให้บริการ ECM ติดต่อมาก่อนที่จะส่งจดหมาย NOA ถือเป็นแนวทางที่เน้นที่สมาชิกมากกว่า โดยให้แน่ใจว่าสมาชิกเข้าใจการอ้างอิงและสิ่งที่คาดหวังได้ DHCS สามารถค้นหาวิธีปรับปรุงกระบวนการนี้เพื่อลดความสับสนและปรับปรุงประสบการณ์ของสมาชิกได้หรือไม่​​ 

คำแนะนำการนำ CLR ไปปฏิบัติได้รับการอัปเดตเพื่อสะท้อนให้เห็นการแจ้งเตือนที่จำเป็นสำหรับสมาชิกเพียงรายการเดียวในเวลาที่ได้รับอนุญาต ซึ่งสอดคล้องกับข้อกำหนดของ APL 21-011 ECM อยู่ภายใต้ข้อกำหนดการแจ้งให้สมาชิก APL 21-011 นับตั้งแต่ก่อตั้งในปี 2022​​ 

ตัวอย่างที่อ้างถึงสมาชิกที่ไม่ทราบการอ้างอิงที่วางไว้ในนามของพวกเขาไปยัง ECM แสดงให้เห็นถึงโอกาสในการรับความช่วยเหลือทางเทคนิคสำหรับ MCP ที่มีนิติบุคคลอ้างอิงเพื่อปรับปรุงแนวทางปฏิบัติของนิติบุคคลอ้างอิงในการหารือเกี่ยวกับการอ้างอิงกับสมาชิกก่อนที่จะเสร็จสิ้นการอ้างอิงตามที่ระบุไว้ในคำแนะนำการนำ CLR ไปปฏิบัติ​​ 

DHCS requires MCPs to use electronic methods for communicating CLR status, explicitly excluding faxes and portals. This is concerning, as the industry standard for UM prior authorization notifications relies on validated, contracted fax lines.  While we appreciate DHCS’s efforts to move away from fax communication, implementing this requirement by July 1 without the necessary technology in place presents significant challenges for MCPs in achieving compliance.​​ 

For non-contracted referring providers, we seek clarification on what qualifies as a secure electronic method, excluding fax and portal. How does DHCS define “electronic method,” and can it provide examples of secure electronic PHI sharing with entities lacking validated fax numbers or emails?​​ 

คำแนะนำเกี่ยวกับสิ่งที่ถือเป็นวิธีการอิเล็กทรอนิกส์ที่ปลอดภัยนั้นมีอยู่ในภาคผนวก G ของสัญญา MCP ภาคผนวกสำหรับผู้ร่วมธุรกิจ § 9.2 หมวดนี้รวมถึงภาระผูกพันที่เกี่ยวข้องกับมาตรการป้องกันและรักษาความปลอดภัย PHI รวมถึงการปฏิบัติตามส่วนย่อย C ของ 45 CFR ส่วนที่ 164 DHCS ขอแนะนำให้ MCP ปรึกษากับที่ปรึกษากฎหมายของตนเพื่อกำหนดวิธีการที่ปลอดภัยในการแบ่งปันข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์เพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดในการแจ้งให้ทราบของ CLR MCP อาจต้องการสำรวจอีเมลที่ปลอดภัยหรือวิธีการที่คล้ายคลึงกัน และออกแบบเทมเพลตการสังเกตที่แบ่งปันข้อมูลที่จำเป็นขั้นต่ำเพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดภายใต้ APL 21-011 และคำแนะนำการใช้งาน CLR​​ 

ขอคำชี้แจงจาก DHCS เกี่ยวกับความคาดหวังการแจ้งเตือน/การสื่อสารสำหรับสมาชิกในระหว่างถูกคุมขัง​​ 

DHCS แนะนำให้ออกแบบการแจ้งสมาชิกสำหรับสมาชิกที่ถูกคุมขัง โดยประสานงานกับผู้ประสานงานบริการก่อนปล่อยตัวในสถานกักขังแต่ละแห่ง เพื่อกำหนดที่อยู่และวิธีการที่เหมาะสมในการแบ่งปันการแจ้งในลักษณะที่เป็นความลับที่สมาชิกได้รับ​​ 

คำร้องขอการบริการ (การอ้างอิง) จะถูกส่งเป็นประจำโดยผู้ให้บริการการสนับสนุนชุมชนเพื่อแนะนำสมาชิกไปยังองค์กรของตนเพื่อรับบริการการสนับสนุนชุมชน ผู้ให้บริการสนับสนุนชุมชนที่ได้รับมอบหมายซึ่งให้บริการคือหน่วยงานอ้างอิง หน่วยงานเดียวกันที่ริเริ่มการอ้างอิงจะส่งการอัปเดต CLR ผ่านทาง RTF ในกรณีเหล่านี้ จำเป็นต้องมีการแจ้งเตือน CLR เมื่อปิดวงจรหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้น การแจ้งผู้ให้บริการการสนับสนุนชุมชน/หน่วยงานอ้างอิงดูเหมือนจะซ้ำซ้อนและเพิ่มภาระงานด้านการบริหารจัดการให้กับ MCP ในการส่งการแจ้งเตือนไปยังผู้ให้บริการการสนับสนุนชุมชน/หน่วยงานอ้างอิงที่ทราบเรื่องการปิดกั้นวงจรการอ้างอิงอยู่แล้ว เนื่องจากเป็นหน่วยงานเดียวกันที่แจ้งสถานะการอ้างอิงให้ MCP ทราบผ่านการส่งข้อมูล RTF​​  

ใช่ ข้อกำหนดสำหรับการแจ้งเตือน CLR เมื่อมีการปิด Referral Loop ยังคงใช้ในกรณีการใช้งานของนิติบุคคลอ้างอิงที่เป็นผู้ให้บริการขั้นสุดท้ายด้วย DHCS ยังคงรักษาข้อกำหนดนี้ไว้ด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้:​​ 

• Some referrals from Community Supports Providers may be for other Community Supports or may be assigned to alternative Community Supports Providers. In both these cases Referral Loop Closure notification is important for the Provider’s awareness and ongoing care coordination with the Member.​​ 

ในกรณีที่มีการวางการอ้างอิงไว้สำหรับการสนับสนุนชุมชนและหน่วยงานอ้างอิงนั้นเป็นผู้ให้บริการด้วย การรักษาข้อกำหนดการแจ้งเตือนสำหรับการปิดวงจรการอ้างอิงนั้นจะทำให้สามารถตรวจสอบคุณภาพข้อมูลที่สำคัญสำหรับทั้ง MCP และผู้ให้บริการได้ นอกจากนี้ ข้อกำหนด CLR สำหรับการติดตามและสนับสนุน CLR จะเน้นย้ำถึงบทบาทของ MCP ในการตรวจสอบเหตุผลในการปิด Referral Loop โดยผู้ให้บริการ เพื่อระบุช่องว่างในการมีส่วนร่วมและแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุด ในที่สุด ข้อกำหนด CLR สำหรับการแจ้งเตือนการปิด Referral Loop จะไม่ขึ้นอยู่กับ APL 21-011 และอนุญาตให้ MCP มีความยืดหยุ่นในการส่งการแจ้งเตือนทางอิเล็กทรอนิกส์แบบเป็นชุดไปยังนิติบุคคลอ้างอิงที่มีปริมาณการปิด Referral Loop สูงในแต่ละเดือน​​ 

ตาม APL 21-011 ปัจจุบัน MCP จะส่งจดหมายตัดสินใจอนุมัติไปยังหน่วยงานที่อ้างอิง ในกรณีการปฏิเสธการร้องขอบริการ หน่วยงานอ้างอิงจะได้รับจดหมายแจ้งให้ทราบถึงการปฏิเสธและสาเหตุของการปฏิเสธ ดังนั้น การส่งการแจ้งเตือนการปิด CLR และจดหมายการตัดสินใจอนุญาตไปยังหน่วยงานอ้างอิงจึงอาจเป็นเรื่องที่ซ้ำซ้อน เนื่องจากการสื่อสารทั้งสองนี้จะถูกส่งในเวลาเดียวกัน DHCS โปรดชี้แจงว่า MCP จะต้องส่งการแจ้งเตือน CLR แยกกันไปยังหน่วยงานอ้างอิงสำหรับสถานะ CLR: ปิด เหตุผลในการปิด CLR: การรับรองความถูกต้องบริการถูกปฏิเสธ?​​  

หาก MCP ปฏิเสธการอนุญาตให้บริการ การแจ้งการอนุญาตถึงการปฏิเสธไปยังหน่วยงานที่อ้างอิงก็เพียงพอแล้ว ดังนั้น ในกรณีที่ต้องปิด CLR เนื่องจากไม่ได้รับอนุญาต จึงไม่ต้องมีหนังสือแจ้งการปิด CLR แยกต่างหาก​​ 

แบบฟอร์มอ้างอิง ECM​​ 

โปรดชี้แจงว่าแบบฟอร์มอ้างอิง ECM ทำหน้าที่เป็นคำขออนุญาตหรือไม่ เนื่องจากแบบฟอร์มไม่มีช่องสำหรับรหัส ECM หรือคุณภาพของหน่วย​​ 

ใช่ มาตรฐานการอ้างอิง ECM และเทมเพลตแบบฟอร์มทำหน้าที่เป็นการอ้างอิง ECM ไปยัง MCP ในนามของสมาชิก โดยกระตุ้นการร้องขอการอนุญาตสำหรับ ECM ตลอดคู่มือแนวนโยบาย ECM นั้น DHCS ระบุไว้ว่าการอ้างอิง ECM จะกระตุ้นให้เกิดกำหนดเวลาการตรวจสอบการอนุญาตและข้อกำหนดการแจ้งของ APL 21-011​​  

DHCS’ policy is that MCPs cannot ask community partners or ECM Providers to submit additional documentation beyond the ECM Referral Standards to make ECM authorization determinations. For example, Referring Entities are not required to provide supplemental eligibility checklists, outreach authorization forms, ICD-10 codes, proof of homelessness, Treatment Authorization Request (TAR) forms, or other extra information beyond what is specified in the ECM Referral Standards to confirm eligibility and authorize ECM (please see sections on Referrals and Authorizations in the ECM Policy Guide for details (p 107)).​​ 

การอ้างอิง/คำขออนุญาตใช้ ECM หลายรายการมีที่มาจากแหล่งที่อยู่นอกตัวผู้ให้บริการ ECM เอง และ DHCS ไม่ได้รวมรหัสหรือหน่วยการอนุญาตไว้ในมาตรฐานการอ้างอิง ECM เราเข้าใจว่าทีม MCP ECM บางทีมอาจต้องร่วมมือกับทีม UM เพื่ออธิบายข้อกำหนดใหม่และปรับกระบวนการ UM เพื่อรองรับ​​ 

แหล่งข้อมูลเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องบางส่วนสำหรับการอนุญาตและการเข้ารหัส ECM:​​ 

• การอนุญาต ECM จะต้องมีระยะเวลาการอนุญาตเริ่มต้น 12 เดือน:​​ 
• (อัปเดตเมื่อกรกฎาคม 2023) กรอบเวลาการอนุญาต ECM มาตรฐาน: สำหรับสมาชิกทั้งหมดที่ได้รับอนุญาตให้รับ ECM โดย MCP ของตน ระยะเวลาการอนุญาตเริ่มต้นจะเป็น 12 เดือน และระยะเวลาการอนุญาตอีกครั้งจะเป็น 6 เดือน MCP อาจไม่กำหนดข้อกำหนดเพิ่มเติมสำหรับการอนุญาตบริการ ECM เกินกว่าเกณฑ์คุณสมบัติของประชากรเป้าหมายที่ระบุโดย DHCS ตัวอย่างเช่น MCP อาจไม่ระงับการอนุญาตจนกว่าแผนการดูแลจะเสร็จสมบูรณ์ (หน้า 108, ECM PG)​​ 
• คำแนะนำ ECM HCPCS – รหัสมาตรฐานสำหรับการเรียกร้องและการเผชิญหน้า​​ 

การรายงาน JSON​​ 

DHCS สามารถพิจารณาขอการรายงาน JSON ใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับองค์ประกอบ CLR อีกครั้งได้จนถึงอย่างน้อยวันที่ 1, 2026 มกราคมหรือไม่ จะเป็นการรอบคอบหากจะย้ายการรายงาน CLR JSON ออกไปจนถึงอย่างน้อย 1, 2026 มกราคม เพื่อให้สามารถดำเนินการตามกระบวนการและแลกเปลี่ยนข้อมูลได้อย่างเหมาะสม​​ 

เทมเพลต JSON CLR เฟส 4 ซึ่งรวมถึงองค์ประกอบข้อมูล CLR สำหรับการตรวจสอบข้อมูล ได้รับการเผยแพร่ให้กับ MCP ในเดือนกุมภาพันธ์ 2025 พร้อมกำหนดการทดสอบที่เกี่ยวข้อง และคำแนะนำ JSON เฟส 4 ขั้นสุดท้ายได้รับการเผยแพร่เมื่อวันที่ 28 มีนาคม 2025 คำแนะนำทั้งหมดสำหรับการอัปเดต ECM และเครื่องมือแบ่งปันข้อมูลการสนับสนุนชุมชน (MIF, RTF และ ASF) ได้รับการเผยแพร่ในเดือนธันวาคม 2024 โดยมีการอัปเดตเฉพาะเพื่อรองรับ CLR ตามที่ระบุไว้ในเอกสาร​​  

DHCS ขอแนะนำให้ MCP ดำเนินการอัปเดตคำแนะนำการแบ่งปันข้อมูลสมาชิกให้สอดคล้องกับข้อกำหนดที่ประกาศเมื่อเดือนธันวาคม 2024 และให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคและการสนับสนุนแก่ ECM และผู้ให้บริการสนับสนุนชุมชนสำหรับวันที่ 1 กรกฏาคม 2025 ที่เริ่มใช้คำแนะนำการแบ่งปันข้อมูลสมาชิกฉบับใหม่​​