สัญญาฉบับใหม่จะส่งเสริมความเท่าเทียมทางสุขภาพ คุณภาพ การเข้าถึง ความรับผิดชอบ และความโปร่งใสเพื่อปรับปรุงระบบการจัดส่งการดูแลสุขภาพของ Medi-Cal​​ 

SACRAMENTO – The Department of Health Care Services (DHCS) is joined today with five commercial managed care plans (MCPs)–Blue Cross of California Partnership Plan (“Anthem”), Blue Shield of California Promise Health Plan, CHG Foundation d.b.a. Community Health Group Partnership Plan, Health Net Community Solutions, Inc. and Molina Healthcare of California–to announce an agreement to deliver Medi-Cal services to Medi-Cal managed care members in 21 counties across the state starting in January 2024:​​ 

“เรามุ่งมั่นที่จะปรับปรุงการให้บริการดูแลสุขภาพและประสบการณ์ของสมาชิก Medi-Cal ด้วยการกำหนดมาตรฐานใหม่สำหรับการดูแลที่เน้นที่ตัวบุคคลและเน้นความเท่าเทียมกันในรัฐโกลเด้นสเตต” ข้อตกลงนี้จะมอบความแน่นอนแก่สมาชิก ผู้ให้บริการ และผู้ถือผลประโยชน์ของเรา ขณะที่เราทำงานร่วมกันเพื่อเริ่มต้นการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานของโปรแกรม Medi-Cal ในปี 2024​​  

“เรามุ่งมั่นที่จะสร้างเวทีให้กับการเปลี่ยนแปลง Medicaid ทั่วประเทศ รวมไปถึงนวัตกรรมระบบสุขภาพที่กว้างขวางยิ่งขึ้นภายในแคลิฟอร์เนีย”​​ 

ลำดับความสำคัญสูงสุดของรัฐคือการทำให้แน่ใจว่าสมาชิก Medi-Cal สามารถเข้าถึงแผนประกันสุขภาพที่ให้การดูแลที่มีคุณภาพสูงและทันท่วงที และมุ่งเน้นที่การส่งมอบการเปลี่ยนแปลงของรัฐที่ออกแบบมาเพื่อเปลี่ยนระบบสุขภาพให้กลายเป็นระบบที่เน้นที่ตัวบุคคล เน้นความเท่าเทียมกัน และขับเคลื่อนด้วยข้อมูล​​  

เพื่อให้เกิดความแน่นอนแก่สมาชิก ผู้ให้บริการ และแผนต่างๆ รัฐบาลได้ใช้สิทธิอำนาจของตนในการทำงานโดยตรงกับแผนต่างๆ เพื่อกำหนดกรอบความร่วมมือใหม่และเดินหน้าด้วยความมั่นใจและรวดเร็วในการดำเนินการตามการเปลี่ยนแปลงที่เราต้องการเห็น บรรลุข้อตกลงแล้วเพื่อให้เราสามารถเริ่มทำงานร่วมกันในการส่งมอบโปรแกรม Medi-Cal ที่เน้นที่บุคคล เน้นความเท่าเทียม และขับเคลื่อนด้วยข้อมูล ภายใต้ข้อตกลงนี้ แผนการดูแลสุขภาพของ Medi-Cal จะต้องปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลใหม่และความรับผิดชอบที่มากขึ้น ช่วยให้มั่นใจได้ว่าสมาชิก Medi-Cal จะได้รับการดูแลและการสนับสนุนที่จำเป็นในการใช้ชีวิตให้มีสุขภาพดีและสมบูรณ์มากขึ้น​​  

แผนเหล่านี้และแผนการดูแลสุขภาพแบบบริหารจัดการของพันธมิตร Medi-Cal อื่นๆ ทั้งหมดจะดำเนินการภายใต้สัญญา MCP ฉบับใหม่ที่เข้มงวด เพื่อมอบความคุ้มครองที่มีคุณภาพ ยุติธรรม และครอบคลุมสำหรับสมาชิกการดูแลสุขภาพแบบบริหารจัดการของ Medi-Cal เพื่อช่วยจัดการกับปัจจัยทางสังคมที่ส่งผลต่อสุขภาพ สัญญาฉบับใหม่ต้องมีการร่วมมือกับหน่วยงานด้านสุขภาพในท้องถิ่น หน่วยงานการศึกษาและหน่วยงานของรัฐในท้องถิ่น และโครงการและบริการในท้องถิ่นอื่นๆ รวมถึงบริการสังคม หน่วยงานสวัสดิการเด็ก และหน่วยงานยุติธรรม เพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลสมาชิกได้รับการประสานงานและสมาชิกสามารถเข้าถึงทรัพยากรในชุมชนได้ รวมถึงการสนับสนุนชุมชน​​  

MCPs are an important part of the work of CalAIM, transforming Medi-Cal toward a population health approach that prioritizes prevention and whole-person care by offering services that address long-term care needs, throughout a member’s life, from birth to a dignified end of life.​​ 

ต่อไปนี้เป็นแผนงานและเขตพื้นที่ที่พวกเขาจะให้บริการ:​​ 

แผนการดูแลจัดการ​​	จังหวัดต่างๆ​​
Blue Cross of California Partnership Plan (“Anthem”)​​	อัลไพน์, อามาดอร์, คาลาเวรัส, เอลโดราโด, เฟรสโน, อินโย, เคิร์น, คิงส์, มาเดรา, โมโน, ซาคราเมนโต, ซานฟรานซิสโก, ซานตาคลารา, ทูโอลัมน์​​
แผนประกันสุขภาพ Blue Shield of California Promise​​	San Diego​​
มูลนิธิ CHG dba แผนความร่วมมือกลุ่มสุขภาพชุมชน​​	San Diego​​
Health Net Community Solutions, Inc.​​	Amador, Calaveras, Inyo, Los Angeles (โดยจ้างเหมาช่วงให้กับ Molina ในอัตรา 50% ของสมาชิก), Mono, Sacramento, San Joaquin, Stanislaus, Tulare, Tuolumne​​
บริษัท Molina Healthcare แห่งแคลิฟอร์เนีย​​	ริเวอร์ไซด์, ซาคราเมนโต, แซนเบอร์นาดิโน, ซานดิเอโก (และในลอสแองเจลิส ผู้รับเหมาช่วงของ Health Net สำหรับสมาชิก 50%)​​

จากสัญญาใหม่เหล่านี้ สมาชิก Medi-Cal สามารถคาดหวังได้ว่า:​​ 

Coordinated access to care: Members who need extra help will have access to care management based on their health care needs. This means having a designated point person, a care manager, who can assist them and their families with navigating the health care system, handling referrals, and supporting communication with providers.​​ 

การดูแลที่เหมาะสมทางวัฒนธรรมมากขึ้น: สมาชิกจะได้รับประโยชน์จากการดูแลและบริการที่คำนึงถึงวัฒนธรรม รสนิยมทางเพศ เพศและอัตลักษณ์ทางเพศ และภาษาที่ต้องการ​​ 

Better behavioral and physical health integration: Members’ physical health care will be better integrated with their behavioral health care, narrowing the divide between the two and improving access to mental health support and substance use disorder treatment.​​ 

Focus on primary care use and investment: MCPs will be required to review utilization reports to identify members not accessing primary care. For example, if members are underutilizing primary care, they may not be obtaining appropriate screenings, preventive care, or managing their conditions to prevent exacerbation. The contract also includes steps to ensure MCPs are investing in primary care. Plans will be required report on primary care spending (as a percentage of total expenditures) to help ensure sufficient investment in upstream and preventive care.​​ 

การลงทุนซ้ำในชุมชน: เป็นครั้งแรกที่ MCP และผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบหมายอย่างเต็มรูปแบบที่มีรายได้สุทธิเป็นบวก จะต้องจัดสรรกำไร 5 ถึง 7.5 เปอร์เซ็นต์ (ขึ้นอยู่กับระดับกำไรของพวกเขา) ให้กับกิจกรรมชุมชนท้องถิ่นที่พัฒนาโครงสร้างพื้นฐานของชุมชนเพื่อสนับสนุนสมาชิก Medi-Cal พันธมิตรแผนจะต้องส่งแผนการลงทุนซ้ำในชุมชนและรายงานเป็นประจำทุกปี ซึ่งมีรายละเอียดว่าชุมชนจะได้รับประโยชน์จากกิจกรรมการลงทุนซ้ำอย่างไร และผลลัพธ์ของการลงทุนดังกล่าว​​ 

การมีส่วนร่วมอย่างแข็งแกร่งกับกลุ่มที่ปรึกษาชุมชน: โดยทั่วไปแล้ว MCP ของ Medi-Cal จะต้องรักษาคณะกรรมการที่ปรึกษาชุมชน (CAC) ซึ่งทำหน้าที่แจ้งข้อมูลเกี่ยวกับโปรแกรมบริการทางวัฒนธรรมและภาษาของแผน DHCS มุ่งมั่นที่จะยกระดับ CAC โดยการชี้แจงบทบาทและองค์ประกอบของสมาชิก และกำหนดบทบาทของแผนในการให้การสนับสนุนสมาชิก CAC เพื่อให้เกิดการมีส่วนร่วมและความมีส่วนร่วมสูงสุด นอกจากนี้ สมาชิก CAC ยังมีโอกาสทำหน้าที่ในคณะกรรมการผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่เป็นสมาชิก DHCS อีกด้วย คาดว่า MCP จะต้องแน่ใจว่าการเป็นสมาชิก CAC สะท้อนถึงแผนสุขภาพและเทศมณฑลที่ให้บริการ​​ 

ความโปร่งใสที่เพิ่มขึ้น: สมาชิกจะสามารถเข้าถึงข้อมูลได้อย่างง่ายดายเพื่อช่วยในการเลือกแผนที่ดีที่สุดสำหรับครอบครัวและ/หรือความต้องการส่วนบุคคลของพวกเขา แผนยังต้องรายงานเกี่ยวกับการเข้าถึง การปรับปรุงคุณภาพ และกิจกรรมความเสมอภาคด้านสุขภาพเป็นประจำและต่อสาธารณะ รวมถึงประสิทธิภาพการทำงานของผู้รับเหมาช่วงที่ได้รับมอบหมายอย่างเต็มรูปแบบและความพึงพอใจของผู้บริโภค​​ 

ดูแผนการดูแลสุขภาพที่ Medi-Cal จัดการตามมณฑล (ณ ปี 2023 และ 2024)​​ 

DHCS ประกาศแผนการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมของ Medi-Cal​​