- คำแนะนำเกี่ยวกับใบงานสำหรับผู้พิการที่ผ่านการรับรองและมีรายได้ (QDWI) (MC 176 QDWI, 05/07)
-
แบบทดสอบคุณสมบัติผู้พิการที่ผ่านการรับรอง (QDWI) (MC 176 QDWI-2, 05/07)
- การอ้างอิงผู้รับประโยชน์ Medicare ที่ผ่านคุณสมบัติ (QMB) (มช.176 คิวเอ็มบี-3, 05/07)
-
แบบฟอร์มงานผู้มีสิทธิ์รับสิทธิ์ Medicare ที่ตรงตามคุณสมบัติ (QMB)/ผู้มีสิทธิ์รับสิทธิ์ Medicare ที่มีรายได้น้อยตามที่กำหนด (SLMB)/บุคคลที่เข้าเงื่อนไข (QI) สำหรับผู้สมัครทั้งหมด: บุคคล คู่สมรส และบุตร (บุคคลที่มีประกันสังคมระยะยาวใน MFBU) (MC 176-1 QMB/SLMB/QI, 05/07)
-
แบบฟอร์มงานผู้มีสิทธิ์รับสิทธิ์ Medicare ที่ตรงตามคุณสมบัติ (QMB)/ผู้มีสิทธิ์รับสิทธิ์ Medicare ที่มีรายได้น้อยตามที่กำหนด (SLMB)/ผู้มีสิทธิ์รับรายได้ของบุคคลที่เข้าเงื่อนไข (QI) สำหรับเด็กที่สมัครโดยมีหรือไม่มีผู้ปกครองที่ไม่มีสิทธิ์ (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/07)
-
ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่ผ่านคุณสมบัติ (QMB)/ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้น้อยตามที่กำหนด (SLMB)/ใบงานผู้มีรายได้ของบุคคลที่ผ่านคุณสมบัติ (QI) คู่สมรสหรือผู้สมัครที่มีคู่สมรสที่ไม่มีคุณสมบัติ มีหรือไม่มีบุตร (MC 176-2A QMB/SLMB/QI, 09/08)
-
ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่ผ่านคุณสมบัติ (QMB)/ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้น้อยตามที่กำหนด (SLMB)/ใบงานทรัพย์สินบุคคลธรรมดาที่ผ่านคุณสมบัติ (QI) ผู้ใหญ่ (MC 176 PA QMB/SLMB/QI, 09/08)
-
ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่ผ่านคุณสมบัติ (QMB)/ผู้รับประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้น้อยตามที่กำหนด (SLMB)/ใบงานทรัพย์สินของบุคคลที่ผ่านคุณสมบัติ (QI) บุตร (MC 176 PC QMB/SLMB/QI, 05/07)
- ใบสมัครผู้ให้บริการที่มีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับการเข้าร่วมตามสิทธิ์ที่สันนิษฐาน (MC 311, 10/07)
- รายงานรายไตรมาสเรื่องการบำบัดอาการชักและการผ่าตัดจิตเวช (ดีเอชซีเอส 1011, 22/11)
กลับไปยังดัชนีแบบฟอร์ม
