• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• ใบงานการคัดกรอง (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• แบบทดสอบคัดกรองสำหรับหญิงหม้ายพิการ (DW) อายุ 50 ถึง 64 ปี (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• แบบฟอร์มงบประมาณผู้สมัคร/ผู้รับเงินตามมาตรา 1931: เพื่อกำหนดรายได้สุทธิที่ไม่ยกเว้นภาษีและรายได้ที่ผู้สมัครมีสิทธิ์ได้รับตามมาตรา 1931 และสำหรับผู้รับเงินตามทางเลือก B (แบบฟอร์มงบประมาณผู้สมัคร/ผู้รับเงินตามมาตรา 176 MA 05/07)​​ 
• แบบฟอร์มงบประมาณผู้รับเงินตามมาตรา 1931: สำหรับการพิจารณารายได้สุทธิที่ไม่ยกเว้นภาษีและรายได้ที่ผู้รับเงินมีสิทธิ์ได้รับตามมาตรา 1931 ภายใต้ทางเลือก A (ผู้รับเงินตาม MC 176 MA, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• ใบงาน SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• จดหมายจากผู้ให้บริการ Medi-Cal ที่ให้แบ่งปันค่าใช้จ่าย (MC 1054, 6/07)​​ 
• Sneede v. Kizer การจัดสรรจากบุคคล SSI หรือ IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer แผนงานการจัดสรรคณะกรรมการและผู้ดูแลให้กับคู่สมรสและ/หรือเด็กที่บ้านหรือบุคคลดูแลระยะยาว (AFDC/MN/MI) โดยไม่มีคู่สมรสในชุมชนให้กับเด็กที่บ้าน (MC 175-7, 05/07)​​ 
• คำถามการคัดกรองรายได้ของ Sneede v. Kizer (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer หน่วยงบประมาณขนาดเล็กและ: (MC 175-4, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer การพิจารณารายได้สุทธิที่ไม่ยกเว้นภาษี (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer การกำหนดรายได้สุทธิที่ไม่ยกเว้นภาษี - เอกสารต่อเนื่อง (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• คำถามการคัดกรองทรัพย์สินในคดี Sneede v. Kizer (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer เอกสารการทำงานเกี่ยวกับทรัพย์สิน (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer การตัดสินที่รับผิดชอบโดยญาติ (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer มาตรา 1931(b) เอกสารงานเกี่ยวกับทรัพย์สิน (MC 324, 05/07)​​ 
• ประกาศแจ้งการส่งต่อของสำนักงานประกันสังคม (MC 194, 07/12)​​ 
• แบบฟอร์มใบสมัครเจ้าของกิจการแต่เพียงผู้เดียว (DHCS 5111)​​  
• แบบฟอร์มอัปเดตไดเร็กทอรีศูนย์ดูแลพิเศษ CCS  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• แบบสอบถามสุขภาพพนักงาน (DHCS 5105)​​ 
• คำชี้แจงสถานะการเป็นพลเมือง การย้ายถิ่นฐาน และการย้ายถิ่นฐาน (MC 13, 12/09)​​ 
• คำชี้แจงเกี่ยวกับการจัดการที่อยู่อาศัย การสนับสนุนในรูปแบบต่างๆ และการบำรุงรักษา (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• การคำนวณแบบขั้นบันได (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• ค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาของนักศึกษา (ภาคผนวกของคำชี้แจงข้อเท็จจริงของ Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)  
  ทางเลือก: ภาษาสเปน​​ 
• ความรับผิดของผู้สืบทอดพร้อมข้อตกลงความรับผิดร่วมกันและหลายฝ่าย (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• ภาคผนวกของคำชี้แจงข้อเท็จจริง (คุณสมบัติ/การพิจารณา) (MC 210 B, 05/07)
  ทางเลือก: สเปน​​ 
• ภาคผนวกของคำชี้แจงข้อเท็จจริงสำหรับความคุ้มครองย้อนหลัง/การฟื้นฟู (MC 210 A, 09/07)
  ทางเลือก: สเปน​​ 
• คำร้องขอใบสมัครเพิ่มเติมสำหรับบริการเพิ่มเติม (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• แบบรายงานการชำระเงินเกินที่อาจเกิดขึ้นของ Medi-Cal เพิ่มเติม รายได้หรือความคุ้มครองด้านสุขภาพอื่นๆ (MC 224 AS, 05/07)​​ 
• แบบทดสอบความเหมาะสมของรายได้เสริมความมั่นคง (SSI) สำหรับผู้ใหญ่ (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• แบบทดสอบทรัพย์สินโครงการรายได้เสริมความมั่นคง (SSI) สำหรับผู้ใหญ่ (MC 327 A, 05/07)​​ 
• แบบทดสอบทรัพย์สินโครงการรายได้เสริมความมั่นคง (SSI) สำหรับเด็ก (MC 327 C, 05/07)​​ 
• คำชี้แจงข้อเท็จจริงเพิ่มเติมสำหรับผู้สมัคร Medi-Cal ที่เป็นเด็กเท่านั้น - อายุต่ำกว่า 18 ปี (MC 223C)
  คำแนะนำ (MC 223 C, 06/11)
  ทางเลือก: อาหรับ อาร์ เมเนีย จีน ฟาร์ซี ม้ง กัมพูชา เกาหลี รัสเซีย สเปน ตากาล็อก เวียดนาม​​ 

กลับไปยังดัชนีแบบฟอร์ม​​