แบบฟอร์ม: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (04/26) – หนังสือยินยอม CCS สำหรับบริการโปรแกรมทางการแพทย์/บำบัด
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 ใบรับรองคุณสมบัติผู้รับบริการ (CEC)
ใบรับรองความเหมาะสมของลูกค้า DHCS 4461SP (CEC-ภาษาสเปน)
ข้อตกลงผู้ให้บริการ DHCS 4469 Family PACT (แก้ไขครั้งที่ 10-25)
ข้อตกลงการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงาน DHCS 4470 Family PACT
ผู้รับรองไซต์ DHCS 4475 สำหรับการประกาศหลายสถานที่ (ฉบับแก้ไข) 01-26)
DHCS 4480 (25/06) – ใบสมัครเพื่อพิจารณาคุณสมบัติในการเข้าร่วมโครงการ CCS
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – คำขออนุมัติบริการ (SAR) สำหรับลูกค้า CCS/GHPP ที่ได้รับการส่งต่อใหม่
DHCS 4489 (09/15) – คำขออนุมัติบริการ (SAR) สำหรับการวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วย CCS/GHPP
DHCS 4490 – ใบสมัครผู้ให้บริการประเมินสุขภาพ
DHCS 4491 – ข้อตกลงผู้ให้บริการประเมินสุขภาพ
DHCS 4492 – เครื่องมือตรวจสอบเวช ระเบียน
DHCS 4493 – คำแนะนำการให้คะแนนเครื่องมือตรวจสอบสถานพยาบาล
cph0}DHCS 4494 – สรุปผลการให้คะแนนการ ตรวจสอบสถานพยาบาล
DHCS 4502 – ใบสมัครผู้ให้บริการห้องปฏิบัติการ
DHCS 4503 – ข้อตกลงโครงการผู้ให้บริการห้องปฏิบัติการ
DHCS 4504 – รายงานการแจกจ่าย
DHCS 4505 (09/07) – แผนการรักษาทางการแพทย์ CCS
DHCS 4507 (01/08) – แบบฟอร์มอัปเดตรายชื่อศูนย์ดูแลพิเศษ CCS
DHCS 4509 (09/15) – คำขออนุญาตบริการลูกค้า CCS/GHPP ที่จัดตั้งขึ้น (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – ตารางนักบำบัด MTP ของโครงการรักษาทางการแพทย์ CMS Net
DHCS 4512 (05/13) – การเปิดเผย/การเข้าถึงไฟล์คอมพิวเตอร์ DHCS ของคำสาบานรักษาความลับของโครงการ MC
DHCS 4516 (09/15) – คำขออนุญาตบริการทันตกรรมและจัดฟันของลูกค้า CCS