Forms: MC 05 – MC 0805
| หมายเลขแบบฟอร์ม | ชื่อเรื่องแบบฟอร์ม |
|---|---|
| MC 05 (15/11) | Military Verification and Referral Form (ADA Version) |
| MC 13 (12/09) | คำชี้แจงสถานะการเป็นพลเมือง การย้ายถิ่นฐาน และสถานะการย้ายถิ่นฐาน |
| MC 14 ก (22/05) | การสมัครผู้มีสิทธิ์รับสิทธิประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้น้อยและมีคุณสมบัติ (QMB) ผู้มีสิทธิ์รับสิทธิประโยชน์ Medicare ที่มีรายได้น้อยตามที่กำหนด (SLMB) และบุคคลที่มีคุณสมบัติ (QI) |
ใบสมัครสำหรับผู้รับสิทธิ์ Medicare ที่มีรายได้น้อยที่มีคุณสมบัติ (QMB), ผู้รับสิทธิ์ Medicare ที่มีรายได้น้อยที่ระบุ (SLMB) และบุคคลที่มีคุณสมบัติ (QI) ภาษาอาหรับ (รายชื่อจังหวัด) | |
| MC 18 (06/07) | ประกาศสำคัญเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ Medi-Cal ของคุณ (อังกฤษ/สเปน) |
| MC 19 (08/17) | ข้อมูลสำคัญสำหรับผู้รับรายได้เสริมความมั่นคงรายใหม่/เงินเสริมของรัฐ (SSI/SSP) |
| MC 19A (07/17) | Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”) |
| MC 61 (06/20) | รายงานทางการแพทย์สำหรับการขยายเวลาการดูแลหลังคลอดของ Medi-Cal หรือ MCAP |
| MC 0021 (04/07) | Medi-Cal สำหรับครอบครัวสุขภาพดี การเชื่อมโยงความยินยอม อาหรับ จีน เปอร์เซีย ม้ง กัมพูชา เกาหลี ลาว รัสเซีย สเปน ตากาล็อก เวียดนาม |
| MC 0025 (03/10) | Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (01/26) | แบบฟอร์มสั่งซื้อ Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | แบบฟอร์มอ้างอิงสำหรับการสละสิทธิ์การช่วยเหลือผู้สูงอายุ (AL) |
| MC 0384 (01/19) | ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับวิธีการชำระเงินเบี้ยประกันสำหรับผู้พิการที่ทำงาน 250 เปอร์เซ็นต์ของ Medi-Cal |
| MC 0804 (10/10) | แบบฟอร์มผู้ให้บริการครอสโอเวอร์เท่านั้น |