กลับไปยังดัชนีแบบฟอร์ม​​ 

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth​​ 
ตัวเลือกภาษา: อาหรับ, อาร์เมเนีย, จีน , เปอร์เซีย, ม้ง, กัมพูชา, เกาหลี, สเปน, ตากาล็อก, เวียดนาม
MC 210 A (09/07) – เอกสารเพิ่มเติมสำหรับข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการคุ้มครอง/การคืนสิทธิ์ย้อนหลัง
ตัวเลือกภาษา: สเปน
MC 210 B (05/07) – เอกสารเพิ่มเติมสำหรับข้อเท็จจริง (คุณสมบัติ/การพิจารณา Pickle)
ตัวเลือกภาษา: สเปน
MC 210 PA (05/07) – คำแถลงข้อเท็จจริงการประเมินทรัพย์สิน
ทางเลือก: สเปน
MC 210 RV (10/20) – การพิจารณาใหม่ประจำปีของ Medi-Cal (ภาษาอังกฤษ)
ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, กัมพูชา, จีน, ฟาร์ซี , ฮินดี , ม้ง , ญี่ปุ่น, เกาหลี, ลาว, เมี่ย น , ปัญจาบ , รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, ไทย, ยูเครน, เวียดนาม
MC 210 SC (05/07) – บุตรเพิ่มเติม (ส่วนเพิ่มเติมของคำแถลงข้อเท็จจริง Medi-Cal, MC 210) (อังกฤษ/สเปน)
MC 210 SE (05/07) – ค่าใช้จ่ายด้านการศึกษาของนักเรียน (ส่วนเพิ่มเติมของคำแถลงข้อเท็จจริง Medi-Cal, MC 210)
ทางเลือก: สเปน
MC 210 SI (09/08) – การตรวจสอบรายได้ในรูปแบบสิ่งของ/ที่อยู่อาศัย (ส่วนเพิ่มเติมของแบบฟอร์ม MC 210 คำแถลงข้อเท็จจริง) (อังกฤษ/สเปน)
MC 210 SW (05/07) – ประวัติอาชีพและการทำงาน
ทางเลือก: สเปน
MC 212 (05/07) – การประกาศถิ่นที่อยู่สำหรับ Medi-Cal (อังกฤษ/สเปน)
MC 214 (05/07) – ข้อมูลสำคัญเกี่ยวกับถิ่นที่อยู่
ทางเลือก: สเปน
MC 215 (05/07) – คำขอถอนและ/หรือยกเว้นการแจ้งล่วงหน้าสิบวัน
ทางเลือก: สเปน (10/07)
MC 216 (10/20) – แบบฟอร์มต่ออายุที่กรอกข้อมูลล่วงหน้า
ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, กัมพูชา, จีน,  เปอร์เซีย, ฮินดี  ม้ง, ญี่ปุ่น, เกาหลี,  ลาว, เมี่ ย  น, ปัญจาบ, รัสเซีย,  สเปน, ตากาล็อก, ไทย, ยูเครน,  เวียดนาม
MC 217 (10/20) – แบบฟอร์มต่ออายุที่กรอกข้อมูลล่วงหน้า
ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, กัมพูชา, จีน, ฟาร์ซี, ฮิ น ดี, ม้ง, ญี่ปุ่น, เกาหลี, ลาว, เมี่ย น, ปัญจาบ, รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, ไทย, ยูเครน, เวียดนาม
MC 219 (11/15) – ข้อมูลสำคัญสำหรับผู้ขอรับสิทธิ์ Medi-Cal (ตัวพิมพ์ใหญ่, อังกฤษ)
ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, จีน, ฟาร์ซี, ม้ง, กัมพูชา, เกาหลี, รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, เวียดนาม
MC 220 8pt (06/08) – หนังสืออนุญาตให้เปิดเผยข้อมูล ของ ข้อมูลทางเลือก: สเปน
MC 220 14pt (04/08) – หนังสืออนุญาตให้เปิดเผยข้อมูล (ตัวพิมพ์ใหญ่) ทางเลือก: สเปน
MC 221 LA (02/14) – การพิจารณาและการส่งต่อข้อมูลความพิการ (ลอสแอนเจลิส)
MC 222 LA (02/14) – การอัปเดตข้อมูลที่รอดำเนินการของ DDSD (ลอสแอนเจลิส)
MC 223 (10/09) – คำแถลงข้อเท็จจริงเพิ่มเติมของผู้สมัครสำหรับ Medi-Cal
ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, จีน, เปอร์เซีย, ม้ ง, กัมพูชา, เกาหลี, รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, เวียดนาม
MC 223 C (06/11) – คำแถลงข้อเท็จจริงเพิ่มเติมสำหรับผู้สมัครเด็ก Medi-Cal เท่านั้น - อายุต่ำกว่า 18 ปี (MC 223C) คำแนะนำ
ทางเลือก: อาหรับอาร์เมเนีย, จีน, ฟาร์ซี, ม้ง, กัมพูชา, เกาหลี, รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, เวียดนาม
MC 224 A (06/07) – แบบฟอร์มรายงานการจ่ายเงินเกินจำนวนที่อาจเกิดขึ้นของ Medi-Cal รายได้หรือความคุ้มครองด้านสุขภาพอื่นๆ
MC 224 AS (05/07) – แบบฟอร์มรายงานการจ่ายเงินเกินจำนวนที่อาจเกิดขึ้นของ Medi-Cal เพิ่มเติม รายได้หรือความคุ้มครองด้านสุขภาพอื่นๆ
MC 224 B (06/07) – แบบฟอร์มรายงานการจ่ายเงินเกินจำนวนที่อาจเกิดขึ้นของ Medi-Cal – ทรัพย์สินไม่ได้รับสิทธิ์โดยสิ้นเชิงหรือไม่มีสิทธิ์สำหรับระดับบริการเฉพาะ
MC 224 BS (05/07) – แบบฟอร์มรายงานการจ่ายเงินเกินจำนวนที่อาจเกิดขึ้นของ Medi-Cal เพิ่มเติม – ทรัพย์สินไม่ได้รับสิทธิ์โดยสิ้นเชิงหรือไม่มีสิทธิ์สำหรับระดับบริการเฉพาะ
MC 239 DRA-6 (02/10) – ประกาศข้อมูล – ไม่สามารถตรวจสอบสหรัฐอเมริกาได้ (เรา) สัญชาติ/เอกลักษณ์ผ่านสำนักงานประกันสังคม
ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, จีน, เปอร์เซีย, ม้ง, กัมพูชา, เกาหลี, รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, เวียดนาม
MC 250 (05/07) – ใบสมัครและคำแถลงข้อเท็จจริงสำหรับเด็กที่ไม่ได้อาศัยอยู่กับพ่อแม่หรือญาติ และหน่วยงานของรัฐรับผิดชอบทางการเงินบางส่วน
MC 250 A (12/14) – ใบสมัครและคำแถลงข้อเท็จจริงสำหรับบุคคลที่มีอายุมากกว่า 18 ปีและต่ำกว่า 26 ปี และเคยอยู่ในสถานสงเคราะห์เมื่ออายุครบ 18 ปี
ทางเลือก: สเปน
MC 262 (06/07) – การพิจารณาใหม่สำหรับผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal (การดูแลระยะยาวใน MFBU ของตนเอง)
ทางเลือก: สเปน{
MC 272 (05/07) – แบบฟอร์ม SGA
MC 273 (05/07) – รายงานกิจกรรมการทำงาน
ทางเลือก: ภาษาสเปน
MC 274 TB (08/25) – ใบสมัครโครงการ Medi-Cal สำหรับผู้ป่วยวัณโรค
ทางเลือก: ภาษาสเปน
MC 278 TB (05/07) – แบบฟอร์มข้อมูลทรัพย์สินสำหรับผู้ใหญ่ในโครงการวัณโรค (TB)
MC 279 TB (05/07) – แบบฟอร์มข้อมูลทรัพย์สินสำหรับเด็กในโครงการวัณโรค (TB)
MC 280 TB (05/07) – แบบฟอร์มตรวจสอบคุณสมบัติทางการเงินของโครงการวัณโรค (TB) – เด็กที่มีสิทธิ์แต่ผู้ปกครองไม่มีสิทธิ์
MC 281 TB (05/07) – แบบฟอร์มตรวจสอบคุณสมบัติรายได้ของโครงการวัณโรค (TB)
MC 282 TB (05/07) – รายได้ของโครงการวัณโรค (TB) แบบฟอร์มตรวจสอบคุณสมบัติ​​