แบบฟอร์ม DHCS 7000 ของแผนกสิทธิ์ Medi-Cal
กลับไปยังหน้าหลักแบบฟอร์ม MCED
แบบฟอร์มแผนกความเหมาะสมของ Medi-Cal (MCED) แสดงรายการไว้ด้านล่างโดยเรียงตามหมายเลขแบบฟอร์มตามลำดับตัวอักษรและอาจมีภาษาอื่น ๆ ให้เลือกหากมี สามารถกรอกและพิมพ์แบบฟอร์ม PDF ได้ทางออนไลน์ และพิมพ์ลงในสำเนาเอกสารเพื่อลงนามและส่งทางไปรษณีย์ หรือส่งด้วยตนเองไปยังเจ้าหน้าที่ที่มีสิทธิ์เพื่อดำเนินการ
แบบฟอร์ม DHCS 7000:
- DHCS 7013 (06/07) – Change of Status-Liens (2.79mb)
- DHCS 7014 (06/07) – Property Lien Referral
- DHCS 7019 (05/07) – Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet—Eligible Child With Ineligible Parent or Parents
- DHCS 7020 (06/07) – Screening Work Sheet
- DHCS 7021 (05/07) – Financial Eligibility Work Sheet (Individual or Couple, Applicant With an Ineligible Spouse)
- Alt: คำแนะนำ
- DHCS 7029 (06/07) – Disregard Computation Work Sheet (Pickle Eligible Individual or Couple and/or Ineligible Spouse with RSDI Income)
- DHCS 7035 A (06/07) – Medical Report on Adult with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7035 C (04/08) – Medical Report on Child with Allegation of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection
- DHCS 7037 (05/07) – Pickle Resource Work Sheet
- DHCS 7044 (12/08) – Statement of Living Arrangements, In-Kind Support, and Maintenance
- DHCS 7045 (05/07) – Worker Observations – Disability
- DHCS 7068 (06/07) – Responsibilities of Public Guardians/Conservators or Applicant/Beneficiary Representatives
- DHCS 7071 (06/07) – Medi-Cal Waiver Information and Authorization
- DHCS 7075 (05/07) – Pickle Needs Test
- DHCS 7077 (01/25) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility
- DHCS 7077 A (05/07) – Notice Regarding Transfer of a Home for both a Married and an Unmarried Applicant/Beneficiary (Eng/Sp)
- DHCS 7089 (05/07) – Screening Worksheet Disabled Widow(er) Checklist (DW) Ages 50 to 64
- DHCS 7096 (05/07) – Department of Developmental Services Waiver Referral
- DHCS 7102 (05/24) – Notice Regarding Standards for Medi-Cal Eligibility for Distribution by Insurers, Agents, and Brokers
- อื่นๆ: อาหรับ อาร์ เมเนีย กัมพูชา จีน ฟาร์ซี ฮิ น ดี ม้ง ญี่ปุ่น เกาหลี ลาว เมี่ยน ปั ญจาบ รัสเซีย สเปน ตากาล็อก ไทย ยูเครน เวียดนาม
- Large Font: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, English, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- DHCS 7103 (09/22) – Request for Additional Income Information
- อื่นๆ: อาหรับ, อาร์เม เนีย, กัมพูชา, จีน, ฟาร์ซี , ฮินดี, ม้ง, ญี่ปุ่น, เกาหลี, ลาว, เมี่ยน, ปัญจาบ, รัสเซีย, สเปน, ตากาล็อก, ไทย, ยูเครน, เวียดนาม
- แบบอักษรขนาดใหญ่: อาหรับ อาร์ เมเนีย กัมพูชา จีน อังกฤษ เปอร์เซีย ฮิ น ดี ม้ง ญี่ปุ่น เกาหลี ลาว เมี่ย น ปั ญ จาบ รัสเซีย สเปน ตากาล็อก ไทย ยูเครน เวียดนาม