แบบฟอร์ม MC 300 ของแผนกสิทธิ์การเข้ารับบริการ Medi-Cal
กลับไปยังหน้าหลักแบบฟอร์ม MCED
แบบฟอร์มแผนกความเหมาะสมของ Medi-Cal จะแสดงไว้ด้านล่างโดยเรียงตามหมายเลขแบบฟอร์มตามลำดับตัวอักษร และอาจมีภาษาอื่น ๆ ให้เลือกด้วย หากมี สามารถกรอกและพิมพ์แบบฟอร์ม PDF ได้ทางออนไลน์ และพิมพ์ลงในสำเนาเอกสารเพื่อลงนามและส่งทางไปรษณีย์ หรือส่งด้วยตนเองไปยังเจ้าหน้าที่ที่มีสิทธิ์เพื่อดำเนินการ
อัปเดต!
แบบฟอร์มการมีสิทธิ์โดยสันนิษฐานทั้งหมดสำหรับสตรีมีครรภ์จะพร้อมให้บริการบนเว็บไซต์ผู้ให้บริการของเราสำหรับแบบฟอร์มต่อไปนี้:
MC 311
แบบฟอร์ม MC 300:
- MC 306 (11/15) – Appointment of Representative
- ทางเลือก: สเปน (01/08)
- MC 322 (05/07) – Real and Personal Property – Supplement to Medi-Cal Mail-in Application
- MC 326 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Adult Income Eligibility Worksheet MC 326 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) MC 327 A (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Adult MC 327 C (05/07) – Supplemental Security Income (SSI) Program Property Worksheet Child
-
MC 330 (10/24) – Newborn Referral (Not an Application for Medi-Cal (fillable)
- ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, กัมพูชา, จีน , ฟาร์ซี , ฮินดี , ม้ง , ญี่ปุ่น , เกาหลี, ลาว , เมี่ยน, ปัญจาบ, รัสเซีย , สเปน , ตากาล็อก , ไทย, ยูเครน , เวียดนาม
- แบบอักษรขนาดใหญ่: อังกฤษ
- ทางเลือก: อาหรับ, อาร์เมเนีย, กัมพูชา, จีน , ฟาร์ซี , ฮินดี , ม้ง , ญี่ปุ่น , เกาหลี, ลาว , เมี่ยน, ปัญจาบ, รัสเซีย , สเปน , ตากาล็อก , ไทย, ยูเครน , เวียดนาม
- MC 337 (05/07) – 100 Hours or More Unemployed Parent Determination Work Sheet
- MC 338 (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program – Adults
- Alt: Instructions MC 338 A (05/07) – SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults MC 338 B (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program-Child Applying with or without Ineligible Parent(s) MC 338 C (05/07) – SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants
- MC 338 J (05/07) – Premium Differential Work Sheet in the 250 Percent Working Disabled Program MC 350 (05/07) – Medi-Cal Notice of Action – Approval For The Medically Needy or Medically Indigent Program Benefits MC 354 (05/07) – Medi-Cal Contact Update
- ทางเลือก: สเปน
- Alt: Instructions MC 338 A (05/07) – SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults MC 338 B (05/07) – 250 Percent Income Test Work Sheet for the 250 Percent Working Disabled Program-Child Applying with or without Ineligible Parent(s) MC 338 C (05/07) – SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants
- MC 355 (07/18) – Medi-Cal Request for Information
- MC 356 (05/07) – “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire
- Alt: Spanish MC 360 (06/07) – Notification of Medi-Cal Intercounty Transfer MC 360 R (05/07) – Medi-Cal Intercounty Transfer Packet Receipt MC 363 (05/07) – Medi-Cal to Healthy Families Transmittal MC 363 S (05/07) – County Summary Transmittal MC 364 (05/07) – California Department of Aging (CDA) Waiver Referral MC 368 (06/07) (Chi) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Chinese)
- MC 368 (06/07) (Hmo) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Hmong)
- MC 368 (06/07) (Rus) – Notice of Supplemental Form for Express Enrollment Applicants (Russian)
- MC 368 A (11/10) – Important Information for Medi-Cal Applicants
- Alt: Spanish MC 368 M (06/07) – Express Enrollment Supplemental Form for Medi-Cal, Healthy Families, and Healthy Kids
- Alt: Spanish MC 370 (06/13) – Healthy Families/Medi-Cal Joint Application Order Form MC 371 (07/09) – Additional Family Members Requesting Medi-Cal
- อื่นๆ: อาหรับ อาร์เมเนีย จีน ฟาร์ซี ม้ง กัมพูชา เกาหลี รัสเซีย สเปน ตา กาล็อก เวียดนาม
- MC 372 (12/21) – Breast and Cervical Cancer Treatment Program (BCCTP)
- MC 373 (12/21) – County Referral to the Breast and Cervical Cancer Treatment Program
- MC 380 (06/18) – Notice of Authorized Representative Appointment
- MC 381 (06/18) – Authorized Representative Cancellation Letter
- MC 382 (06/18) – Appointment of Authorized Representative Form
- MC 383 (06/18) – Authorized Representative Standard Agreement
- ทางเลือก: สเปน