แบบฟอร์มสุขภาพจิต
แบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยตนเองของ Medi-Cal
MC 1982 A: ใบรับรองบริการสุขภาพจิตเฉพาะทาง Medi-Cal เพื่อการชดเชยจากรัฐบาลกลาง (แก้ไข 04/2025)
DHCS 1982 B การรับรอง: การเรียกร้องค่าใช้จ่ายรายไตรมาสสำหรับบริการสุขภาพจิตเฉพาะทาง Medi-Cal – ค่าใช้จ่ายด้านการบริหาร
โปรดติดต่อกล่องจดหมาย BHFSOps@dhcs.ca.gov เพื่อขอรับสมุดงานที่แนบมาพร้อมกับแบบฟอร์มการรับรองการเรียกร้องนี้
ค่าเฉลี่ยระดับเคาน์ตีของ DHCS Medi-Cal รัฐแคลิฟอร์เนีย สำหรับปีงบประมาณของรัฐ 2023-24 ไตรมาสที่ 1-4
การรับรอง DHCS 1982 C: การเรียกร้องค่าใช้จ่ายรายไตรมาสสำหรับบริการสุขภาพจิตเฉพาะทาง Medi-Cal – ค่าใช้จ่ายในการประกันคุณภาพ/การตรวจสอบการใช้ประโยชน์ (QA/UR)
โปรดติดต่อกล่องจดหมาย BHFSOps@dhcs.ca.gov เพื่อขอรับสมุดงานที่แนบมาพร้อมกับการรับรองแบบฟอร์มการเรียกร้องนี้
MC 1982 D: การเรียกร้องค่าใช้จ่ายรายไตรมาส SD/MC – กิจกรรมบริหาร Medi-Cal (MAA)
MC 1982 G: การเรียกร้องค่าใช้จ่ายรายไตรมาส SD/MC – กิจกรรมบริหาร Medi-Cal (MAA)
แบบฟอร์มการรับรอง BHIS
- DHCS 5259 (ปรับปรุง 09/2021): แบบฟอร์มการรับรองผู้รับรองระดับเขต CSI และการแต่งตั้งผู้ขาย
- DHCS 5268 (06/2025): แบบฟอร์มการรับรองผู้รับรองระดับเทศมณฑล FAST และการแต่งตั้งผู้ขาย
- DHCS 5262 (แก้ไข 08/2025): แบบฟอร์มการรับรองผู้รับรองเขต DCR และการแต่งตั้งผู้ขาย
- DHCS 5267 (12/2019): แบบฟอร์มการรับรองผู้รับรองระดับเทศมณฑลและการแต่งตั้งผู้จำหน่ายสำหรับระบบการจัดการข้อมูลผู้ให้บริการ (PIMS)
แบบฟอร์มการอนุมัติพอร์ทัลแอปพลิเคชัน DHCS
- DHCS 7000 (09/2019): แบบฟอร์มรับรองผู้รับรองระดับเทศมณฑล – SDMC-สุขภาพจิต
- DHCS 7204 (09/2019): แบบฟอร์มรับรองผู้รับรองระดับเทศมณฑล – SDMC-โครงการแอลกอฮอล์และยาเสพติด
- แบบฟอร์มรับรองผู้รับรองระดับเทศมณฑล DHCS 7201 (09/2019) – ระบบรายงานต้นทุนและการเงิน
- แบบฟอร์มรับรองการอนุมัติของเทศมณฑล DHCS 7202 (09/2019) – การสำรวจความคิดเห็นของผู้บริโภค
แบบฟอร์มการรับรอง ITWS
- MC 5254: การรับรองพันธมิตรทางธุรกิจของ ITWS
- MC 5257: การรับรองพนักงาน ITWS DHCS
- MC 5258: การรับรองผู้จำหน่าย ITWS
- MC 5273: การรับรอง ITWS ของมณฑล
แบบฟอร์มรับรองสุขภาพจิต
DHCS 1800 (MH 300): การบำบัดด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้น (ECT), แบบฟอร์มยินยอมโดยแจ้งให้ทราบ
DHCS 1800 SP: การรักษาด้วยไฟฟ้าชักกระตุ้น (ECT) แบบฟอร์มยินยอมการรักษา (ภาษาสเปน)
แบบฟอร์ม DHCS 1801 (MH 302): ใบสมัครขอรับการประเมิน การตรวจสอบ และการแทรกแซงวิกฤต หรือการจัดหาที่พักอาศัยเพื่อการประเมินและการรักษาเป็นเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
DHCS 1801 SP: ใบสมัครการประเมิน การประเมิน และการแทรกแซงวิกฤต หรือการเข้ารับการประเมินและการรักษานานสูงสุด 72 ชั่วโมง (ภาษาสเปน)
DHCS 1802 (MH 303): คำแนะนำผู้ป่วยที่ไม่สมัครใจ
DHCS 1802 SP: คำแนะนำผู้ป่วยที่ไม่สมัครใจ (ภาษาสเปน)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองและข้อมูลที่เป็นความลับ
DHCS 1807 SP: การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลสุขภาพที่ได้รับการคุ้มครองและข้อมูลที่เป็นความลับ (ภาษาสเปน)
ดีเอชซีเอส 1808 (เอ็มเอช 1760): ประกาศการรับรองการบำบัดเข้มข้นตามมาตรา 5250 (การบำบัดเข้มข้น 14 วัน) หรือ 5270.15 (การบำบัดเข้มข้นเพิ่มเติม 30 วันสำหรับผู้พิการร้ายแรง) ของประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน
DHCS 1808 SP: การแจ้งการรับรองการรักษาแบบเข้มข้นตามมาตรา 5250 (การรักษาแบบเข้มข้น 14 วัน) หรือ 5270.15 (การรักษาแบบเข้มข้นเพิ่มเติม 30 วันสำหรับผู้พิการร้ายแรง) ของประมวลกฎหมายสวัสดิการและสถาบัน (ภาษาสเปน)
DHCS 1809 (MH 1761): ประกาศการรับรองการรักษาเข้มข้นเพิ่มเติม 14 วัน
DHCS 1810: การสำรวจสิ่งอำนวยความสะดวกที่ได้รับการกำหนดสำหรับเทศมณฑล 5150
DHCS 1811 (MH 5671): การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย
DHCS 1812 (MH 5756): ใบสมัครเข้าศึกษาโดยสมัครใจสำหรับผู้พิการทางจิตใจ
พระราชบัญญัติบริการสุขภาพจิต DHCS 1819 (MHSA) การประเมิน/การประเมินซ้ำของ Prudent Reserve
รายงานรายรับและรายจ่ายประจำปี MHSA 1820 ของ DHCS และแผ่นงานปรับปรุงใบรับรองระดับมณฑล
DHCS 1821 MHSA: การปรับตารางสรุปรายรับและรายจ่าย
แบบฟอร์มและคำแนะนำรายงานรายรับและรายจ่ายประจำปีของ MHSA 1822A ของ DHCS
แบบฟอร์มสุขภาพจิตอื่น ๆ
DHCS 1011 (พ.ย. 2565): รายงานรายไตรมาสเกี่ยวกับการรักษาอาการชักและการผ่าตัดจิตเวช
DHCS 1012 (12/2022): แบบฟอร์มความยืดหยุ่นของโปรแกรมสำหรับศูนย์ฟื้นฟูสุขภาพจิต
DHCS 1013 (12/2022): แบบฟอร์มความยืดหยุ่นของโปรแกรมสำหรับสถานพยาบาลจิตเวช
การส่งต่อใบรับรอง DHCS 1735 Medi-Cal (M/C) (09/2014)
ใบสมัครรับรอง DHCS 1736 ที่เป็นเจ้าของและดำเนินการเองโดยเทศมณฑล (09/2014)
แบบฟอร์มสำรวจตนเองของผู้ให้บริการที่เป็นเจ้าของและดำเนินการเองตามเขต DHCS 1737 (09/2014)
DHCS 1739 (08/2024): คำขอสละสิทธิ์ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพจิต
DHCS 1740 (05/2020): การมอบอำนาจอนุมัติโครงการบำบัดผู้ป่วยระยะสั้น
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
คำให้การ DHCS 1816 เกี่ยวกับเงินของลูกค้า (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
คำให้การ DHCS 1817 เกี่ยวกับเงินของผู้ป่วย (PHF)
DHCS 1815 (1/2025): การสมัครขอใบอนุญาตพิเศษสำหรับบริการผู้ป่วยนอกแบบมีโครงสร้าง
DHCS 1818 (07/2014) แจ้งการโอนการอนุมัติประวัติอาชญากรรม
คำชี้แจงประวัติส่วนบุคคลของ DHCS 3007
DHCS 3085 การตรวจสอบประวัติอาชญากรรม: การอ้างอิงลักษณะนิสัย
DHCS 6030 ใบสมัครขอใบอนุญาตเบื้องต้นสำหรับสถานพยาบาลผู้ป่วยจิตเวช (PRTF)
คำให้การของสถานบำบัดผู้ป่วยจิตเวช DHCS 6031 เกี่ยวกับเงินของผู้ป่วย (PRTF)
DHCS 6032 การรับรองประจำปีว่าเป็นไปตามส่วนย่อย G ของส่วนที่ 483 ของชื่อเรื่อง 42 ของประมวลกฎหมายแห่งสหพันธรัฐ
DHCS 6033 ใบสมัครต่ออายุใบอนุญาตสำหรับสถานพยาบาลผู้ป่วยจิตเวช (PRTF)