บ้าน บุคคล โปรแกรมบำบัดผู้ติดยาเสพติด

โครงการบำบัดยาเสพติด

คำร้องขอข้อยกเว้นโครงการบำบัดยาเสพติด

The NTP Exception Request form is to facilitate the submission of patient exceptions to state regulations California Code of Regulations (CCR), Title 9, Chapter 4 in accordance with Section 10425. This form is intended for exceptions that only require DHCS state approval and do not require SAMSHA’s federal approval. This does not preclude other forms of notifications. DHCS may grant a temporary exception request in accordance with CCR, Title 9, Section 10425 for individual licensed NTP locations on a per patient basis.

Patient exception requests to 42 CFR, Part 8, must be submitted through the CSAT portal as these are federal laws which require both DHCS and SAMHSA’S approval.

All approved exception requests must be documented and maintained in the patient’s file.

แบบฟอร์มคำร้องขอข้อยกเว้น NTP ของ DHCS 1834 เฉพาะตามระเบียบของรัฐเท่านั้น

แผนผังแสดงขั้นตอนการร้องขอข้อยกเว้น NTP

ใบสมัครและแบบฟอร์ม

คำขอต่ออายุใบอนุญาต – DHCS 4029

การแจ้งเตือนผู้ป่วยระหว่างการรักษา

– DHCS 4032 ใบสมัครเข้าร่วมโครงการบำบัดผู้ติดยาเสพติดครั้งแรก
– DHCS 5014
ข้อตกลงผู้ค้ำประกัน – DHCS 5020 สถานที่และพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ – DHCS 5025 { ข้อมูลบุคลากร – DHCS 5026 การรับรองระดับเขต – DHCS 5027 {cph0} ความรับผิดชอบขององค์กร – DHCS 5031 รายงานการเสียชีวิตของผู้ป่วย – DHCS 5048 การรับทราบการเป็นพันธมิตรและที่เกี่ยวข้อง
– DHCS 5134คำขอแก้ไขระเบียบปฏิบัติ – DHCS 5135

ส่งแบบฟอร์มและเอกสารประกอบทั้งหมดไปที่:

แผนกบริการดูแลสุขภาพ
      ที่ปรึกษาและแผนกการบำบัดด้วยยา MS2603
      PO BOX 997413
      ซาคราเมนโต แคลิฟอร์เนีย 95899-7413

DHCSNTP@dhcs.ca.gov