ภาวะที่สามารถป้องกันได้โดยผู้ให้บริการทางการแพทย์ – การปรับการชำระเงิน​​ 

กลับไปยังหน้าแรกคำถามที่พบบ่อยของ PPC​​ 

หากผู้ป่วยเป็นโรค PPC จะมีโทษทางการเงินอย่างไร?​​ 

DHCS does not impose “financial penalties” associated with PPCs; rather federal and state laws prohibit Medicaid (Medi-Cal) from paying for treatment of a PPC. DHCS will adjust payment for a PPC when all of the following conditions exist:​​ 

• ส่งผลให้การชำระเงิน PPC เพิ่มขึ้น​​ 
• DHCS สามารถแยกส่วนที่เกี่ยวข้องกับการไม่ชำระเงินที่เกี่ยวข้องกับการรักษา PPC ได้อย่างสมเหตุสมผล​​ 
• PPC ไม่ได้มีอยู่ก่อนที่ผู้ให้บริการจะเริ่มต้นการรักษาให้กับผู้ป่วยรายนั้น (ไม่ปรากฏตัวเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือมาถึงคลินิกดูแลสุขภาพ หรือมีหลักฐานทางคลินิกเผยให้เห็นว่ามีอาการดังกล่าวอยู่ก่อนการรักษา)​​ 

ตัวอย่างเช่น หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งจำเป็นต้องพักรักษาตัวเป็นเวลาสี่วัน แล้วเกิดภาวะ HCAC ขึ้นหลังจากเข้ารับการรักษาและได้รับการรักษาและกลับบ้านภายในสี่วันที่คาดไว้ DHCS จะไม่ปรับการชำระเงิน เนื่องจากการดูแล HCAC ไม่ได้ทำให้การชำระเงินเพิ่มขึ้น หากคนไข้จำเป็นต้องอยู่ต่ออีกวันหนึ่งเพื่อรักษา HCAC ทาง DHCS จะไม่จ่ายค่าที่พักเพิ่มในวันดังกล่าว​​ 

DHCS จะไม่จ่ายค่าสินไหมทดแทนใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับ OPPC เนื่องจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนสามารถแยกออกไปได้เพื่อรักษาผู้ป่วย และไม่มี OPPC อยู่ในนั้นเมื่อเข้ารับการรักษา​​ 

DHCS จะปรับการชำระเงินสำหรับผู้ให้บริการแบบจ่ายตามบริการอย่างไร​​ 

ขั้นแรก DHCS จะตรวจสอบ PPC แต่ละรายเพื่อดูว่ามีคุณสมบัติเป็น PPC หรือไม่ และ DHCS ควรปรับการชำระเงินหรือไม่ เจ้าหน้าที่ตรวจสอบและบุคลากรทางการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะตรวจสอบการปรับการชำระเงินทั้งหมดสำหรับ PPC หาก DHCS ได้ชำระเงินให้กับผู้ให้บริการสำหรับการรักษา PPC เรียบร้อยแล้ว DHCS จะหักการชำระเงินในอนาคตจากผู้ให้บริการในจำนวนที่เทียบเท่ากับการเพิ่มขึ้นของการชำระเงินที่เกิดจากการรักษา PPC​​ 

หาก DHCS ไม่จ่ายค่ารักษา PPC ก็จะปฏิเสธการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการรายเดิมสำหรับวันเฉียบพลันแยกเดี่ยวๆ หรือค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เรียกเก็บสำหรับการรักษา PPC ที่ไม่มีอยู่เมื่อเข้ารับการรักษาเกินกว่าจำนวนวันที่จำเป็นทางการแพทย์เพื่อรักษาอาการที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา​​ 

DHCS จะปรับการชำระเงินสำหรับ PPC ให้กับผู้ป่วยที่อยู่ในแผนการดูแลสุขภาพที่ได้รับการจัดการของ Medi-Cal อย่างไร​​ 

เมื่อ DHCS ป้อนข้อมูลการเผชิญหน้าที่เกี่ยวข้องกับ PPC แต่ละรายการลงในระบบข้อมูลข้อมูลของตนแล้ว DHCS จะตรวจสอบข้อมูลการเผชิญหน้าเฉพาะนั้น และอาจรวมข้อมูลดังกล่าวไว้เป็นการปรับการคำนวณที่ใช้ในการกำหนดอัตราเหมาจ่ายของแผนการดูแลสุขภาพแบบจัดการ Medi-Cal (MCP)​​ 

ฉันจำเป็นต้องรายงาน PPC หรือไม่ หากผู้รับผลประโยชน์มีสิทธิ์เข้าร่วม Medicare หรือมีประกันภัยอื่น ๆ​​ 

ใช่ ข้อกำหนดในการรายงานและการปรับการชำระเงินมีผลใช้กับผู้รับผลประโยชน์ Medi-Cal ที่มี Medicare หรือประกันภัยอื่น ๆ ด้วย​​ 

รัฐจะจัดการการชำระเงินข้ามกลุ่มของ Medicare อย่างไร​​ 

Medi-Cal จะไม่จ่ายเงิน Medicare แบบไขว้ที่เกี่ยวข้องกับ PPC​​   

DHCS จะปรับการชำระเงินสำหรับผู้ให้บริการที่ใช้ระบบการจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย (DRG) อย่างไร​​ 

DHCS จะไม่จ่ายเงินเพิ่มใดๆ ที่เกิดขึ้นจาก PPC ที่ไม่ได้มาเมื่อเข้ารับการรักษา ระบบการจ่ายเงิน DRG จะช่วยให้โรงพยาบาลสามารถบันทึก PPC ที่มีอยู่ขณะเข้ารับการรักษาได้ ผู้ให้บริการที่ชำระเงินโดยใช้ระบบ DRG ยังคงต้องรายงาน PPC แต่ละรายการ​​ 

ความกังวลเกี่ยวกับการชำระเงินเป็นเพียงการรักษาโรคหรือการระบุการวินิจฉัยด้วยหรือไม่?​​ 

การตรวจสอบและปรับการชำระเงินใดๆ จะเป็นผลจากการรักษาสภาพเท่านั้น ไม่ใช่จากการระบุการวินิจฉัย​​ 

ฉันควรทำอย่างไรหากฉันไม่เห็นด้วยกับการปรับการชำระเงิน?​​ 

ผู้ให้บริการสามารถใช้กระบวนการอุทธรณ์มาตรฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันสำหรับการอุทธรณ์การชำระเงิน Medi-Cal หากพวกเขาไม่เห็นด้วยกับการปรับการชำระเงิน หากคุณต้องการอุทธรณ์การปรับการชำระเงินเบื้องต้น ให้ปฏิบัติตามกระบวนการอุทธรณ์สำหรับการเรียกเก็บเงินสำหรับประเภทผู้ให้บริการของคุณ​​ 

หากคุณกำลังอุทธรณ์คำตัดสินของฝ่ายตรวจสอบและสืบสวน คุณสามารถส่งจดหมายและเอกสารประกอบไปที่:​​ 

สำนักงานอุทธรณ์ทางปกครอง
สำนักงานบริการด้านกฎหมาย
กรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ
1029 ถนนเจ ห้องชุด 200
แซคราเมนโต รัฐแคลิฟอร์เนีย 95234-7320​​