บ้าน บุคคล ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินส่วนเกิน​​ 

ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการเรียกเก็บยอดคงเหลือ​​ 

กลับไปยังข้อมูลสำหรับผู้สูงอายุ​​ 

การเรียกเก็บยอดคงเหลือคืออะไร​​ 

Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).​​ 

Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing.  These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services.  For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.​​ 

Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.​​ 

มีข้อยกเว้นอะไรบ้าง?​​ 

ผู้รับผลประโยชน์ที่มีสิทธิ์ทั้งสองประการอาจได้รับใบเรียกเก็บเงินค่าบริการทางการแพทย์หากมี:​​  

  1. ค่าใช้จ่ายร่วมสำหรับยาตามใบสั่งแพทย์ส่วน D;​​  
  2. ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายรายเดือนสำหรับค่าใช้จ่าย Medi-Cal ที่ไม่ตรงตามกำหนด และ/หรือ​​  
  3. บริการที่ไม่ครอบคลุมโดย Medicare หรือ Medi-Cal​​ 

Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance.  However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.​​ 

ผู้ให้บริการควรเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ครอบคลุมโดย Medicare อย่างไร​​ 

โดยทั่วไป Medicare จะจ่ายเงิน 80 เปอร์เซ็นต์ของตารางค่าธรรมเนียม Medicare Medi-Cal มีหน้าที่รับผิดชอบในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของ Medicare โดยการชำระเงินจะจำกัดอยู่ที่อัตราการคืนเงินของ Medi-Cal เท่านั้น นี่เป็นที่รู้จักกันในชื่อ "การเรียกร้องแบบครอสโอเวอร์" สำหรับผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare ดั้งเดิม ผู้รับเหมาบริหารงาน Medicare จะดำเนินการเรียกร้องหลักสำหรับการชำระเงิน Medicare จากนั้นจึงส่งต่อการเรียกร้องไปยังแผน Medi-Cal สำหรับการชำระเงิน Medi-Cal รอง สำหรับผู้รับผลประโยชน์ในแผน Medicare Advantage (MA) แพทย์ควรเรียกเก็บเงินแผน MA สำหรับการชำระเงิน Medicare หลัก และเรียกเก็บเงินแผน Medi-Cal สำหรับการชำระเงิน Medi-Cal รอง​​ 

ผู้ให้บริการไม่จำเป็นต้องเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายแผน Medi-Cal เพื่อดำเนินการและชำระเงินค่าเรียกร้องข้ามสายเหล่านี้​​  However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the​​  พอร์ทัลผู้ให้บริการ DHCS PAVE​​  to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.​​ 

ผู้รับผลประโยชน์ที่มีสิทธิ์ได้รับทั้งสองรายการควรทำอย่างไรหากถูกเรียกเก็บเงินโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ?​​ 

If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.​​  

Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.​​ 

หากผู้ให้บริการไม่หยุดกระบวนการเรียกเก็บเงิน ผู้รับประโยชน์ที่มีสิทธิ์รับทั้ง 2 กรณีควรติดต่อแผนสุขภาพ MA ทันทีเพื่อแก้ไขปัญหา หรือติดต่อ (800) MEDICARE ((800) 633-4227) หากพวกเขาลงทะเบียน Medicare ดั้งเดิมไว้แล้ว​​ 

หากผู้ให้บริการและแผนสุขภาพไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้ ผู้รับผลประโยชน์ที่มีสิทธิ์ทั้งสองประการสามารถติดต่อผู้ตรวจการ Medicare Medi-Cal Ombudsman ได้ที่หมายเลข (855) 501-3077 เพื่อสอบถามเกี่ยวกับขั้นตอนต่อไป หรือติดต่อศูนย์ช่วยเหลือ California Department of Managed Health Care ที่หมายเลข (888) 466-2219 เพื่อยื่นเรื่องร้องเรียน​​ 

ประเภทของผู้รับผลประโยชน์ที่มีสิทธิ์ได้รับสองแบบ​​ 

ผู้ที่มีสิทธิ์เข้าศึกษาทั้งแบบคู่เต็มเวลาและแบบคู่บางส่วน​​  

ฟูลดูอัล​​ 

“สิทธิ์การรักษาแบบคู่เต็มรูปแบบ” หมายความว่า บุคคลนั้นมีสิทธิ์ได้รับทั้ง Medicare และ Medi-Cal การมีสิทธิ์รับบริการครบถ้วนทั้ง 2 ประเภท หมายความว่าคุณมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์ Medi-Cal ของรัฐเต็มรูปแบบ รวมถึง Medicare ด้วย บุคคลที่เข้าเกณฑ์ได้รับสิทธิ์การรักษาแบบคู่เต็มรูปแบบอาจเข้าเกณฑ์สำหรับแผนการรักษาสำหรับผู้ที่มีความต้องการพิเศษแบบคู่ (D-SNP) ได้ด้วย นี่เป็นแผน Medicare Advantage ประเภทหนึ่งที่ให้สิทธิประโยชน์พิเศษนอกเหนือจาก Medicare และ Medicaid แบบดั้งเดิม​​ 

Medicare จ่ายค่ารักษาพยาบาลและสวัสดิการส่วนใหญ่ แต่ Medi-Cal จะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนตัวบางส่วน เช่น ค่าใช้จ่ายร่วม ค่าประกันร่วม ค่าลดหย่อน และเบี้ยประกัน Medi-Cal ยังครอบคลุมสิทธิประโยชน์ที่ไม่ได้ครอบคลุมโดยแผนความต้องการพิเศษแบบคู่ เช่น การดูแลระยะยาว​​  

การเล่นคู่แบบบางส่วน​​ 

“สิทธิ์การมีสิทธิ์บางส่วน” หมายถึงบุคคลนั้นมีสิทธิ์เข้าร่วมโครงการประหยัดค่าใช้จ่าย Medicare (MSP) แต่ไม่ได้ลงทะเบียน Medi-Cal MSP ได้รับการจัดการโดยโปรแกรม Medicaid ในแต่ละรัฐ แม้ว่า MSP จะครอบคลุมค่าใช้จ่าย Medicare บางส่วน เช่น เบี้ยประกัน Medicare ส่วน A และส่วน B แต่ผู้ที่มีสิทธิ์บางส่วนจะไม่ได้รับสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ Medicaid ครบถ้วน​​  

แหล่งข้อมูลเพิ่มเติม​​ 

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับการคุ้มครองการเรียกเก็บยอดคงเหลือสามารถดูได้ที่:​​