การฉ้อโกงคืออะไร?
ย้อนกลับไปยัง หยุดการฉ้อโกงเมดิ-แคล
ปกป้องสิทธิของผู้ได้รับสวัสดิการทางการแพทย์ (Medi-Cal) ปกป้องดูแล.
โครงการ Medi-Cal คือเส้นชีวิตสำหรับชาวแคลิฟอร์เนียหลายล้านคน เงินทุกบาททุกสตางค์ที่สูญเสียไปกับการฉ้อโกง การใช้จ่ายอย่างสิ้นเปลือง หรือการใช้ในทางที่ผิด คือเงินที่ไม่สามารถนำไปใช้ในการดูแลสุขภาพได้ DHCS ทำงานร่วมกับสมาชิก ผู้ให้บริการ และพันธมิตร เพื่อป้องกัน ตรวจจับ และหยุดยั้งการฉ้อโกง และคุณก็สามารถช่วยได้
คุณสามารถช่วยได้: ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณรู้จักประเภทของการฉ้อโกง และ รายงานการฉ้อโกง หรือโทรไปที่ (800) 822-6222 หากคุณสงสัยสิ่งใด
สมาชิก Medi-Cal
สมาชิก Medi-Cal ส่วนใหญ่ปฏิบัติตามกฎและได้รับบริการด้านสุขภาพที่จำเป็น การฉ้อโกงเกิดขึ้นเมื่อบุคคลให้ข้อมูลเท็จหรือกระทำการที่ไม่สุจริตเพื่อหวังได้รับผลประโยชน์ที่ตนไม่มีสิทธิ์ได้รับ ตัวอย่างเช่น:
- เกินขีดจำกัดรายได้หรือทรัพย์สิน: ไม่แจ้งรายได้หรือทรัพย์สินตามที่กำหนดเพื่อรับสิทธิ์ประกันสุขภาพเมดิ-แคลน
- การขโมยข้อมูลส่วนบุคคล: การใช้ข้อมูลส่วนบุคคลของผู้อื่นเพื่อขอรับสิทธิประโยชน์ต่างๆ
- ข้อมูลเท็จ: การให้รายละเอียดที่ไม่ถูกต้องเกี่ยวกับที่อยู่อาศัยหรือองค์ประกอบของครัวเรือน
ผู้ให้บริการ
ผู้ให้บริการส่วนใหญ่ปฏิบัติตามกฎระเบียบและมอบการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพแก่ผู้ป่วย การฉ้อโกงเกิดขึ้นเมื่อผู้ให้บริการบิดเบือนข้อมูลหรือกระทำการที่ไม่สุจริตเพื่อรับเงินที่ตนไม่มีสิทธิ์ได้รับ หรือเมื่อผู้ให้บริการตกเป็นเป้าหมายของบุคคลที่พยายามแสวงหาผลประโยชน์จากโครงการนี้ ตัวอย่างเช่น:
- การเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ไม่ได้ให้บริการจริง: การเรียกเก็บเงินจาก Medi-Cal สำหรับการดูแลรักษาที่ไม่ได้ให้บริการจริง
- บริการที่ไม่จำเป็น: การสั่งตรวจหรือทำหัตถการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์
- การเรียกเก็บเงินปลอม: การยื่นขอเบิกค่าอุปกรณ์หรือวัสดุที่ไม่ได้ส่งมอบจริง
- การรับสินบนและการจำกัดวงเงิน: การจ่ายเงินหรือเสนอของขวัญเพื่อชักชวนผู้ป่วยเข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพเมดิเคล หรือถูกกดดันจากบุคคลที่สามให้เข้าร่วมโครงการดังกล่าว
- การเรียกเก็บเงินส่วนต่าง: การเรียกเก็บเงินจากสมาชิกสำหรับจำนวนเงินที่เกินกว่าอัตราการชดเชยของ Medi-Cal
บริการสนับสนุนในบ้าน
โครงการบริการช่วยเหลือในบ้านช่วยให้ผู้คนสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปลอดภัยที่บ้าน การฉ้อโกงเกิดขึ้นเมื่อสมาชิกหรือผู้ให้บริการให้ข้อมูลที่บิดเบือนหรือมีส่วนร่วมในการกระทำที่ไม่สุจริต หรือเมื่อฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งถูกชักจูงให้เข้าไปเกี่ยวข้องกับแผนการฉ้อโกง ตัวอย่างเช่น:
- สมาชิก :
- เบิกค่าบริการที่ตนเองไม่ต้องการ
- เรียกร้องส่วนแบ่งจากค่าจ้างของผู้ให้บริการ
- ผู้ให้บริการ:
- การเรียกเก็บค่าบริการที่ไม่ได้ให้บริการจริง (เช่น ในขณะที่สมาชิกเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรืออยู่ต่างประเทศ)
- การปลอมแปลงใบบันทึกเวลาทำงาน หรือการสมรู้ร่วมคิดกับสมาชิกเพื่อแบ่งจ่ายเงิน
- ถูกกดดันหรือถูกชักนำให้กระทำการเรียกเก็บเงินโดยมิชอบโดยบุคคลที่สาม
การฉ้อโกง การใช้จ่ายอย่างสิ้นเปลือง และการใช้อำนาจในทางที่ผิด คุกคามความน่าเชื่อถือของระบบประกันสุขภาพเมดิ-แคลน และแย่งชิงทรัพยากรไปจากผู้ที่ต้องการการดูแลรักษา DHCS มุ่งมั่นในเรื่องความรับผิดชอบและความโปร่งใส แต่เราไม่สามารถทำได้เพียงลำพัง การปกป้องสิทธิของผู้ได้รับสวัสดิการทางการแพทย์ภายใต้โครงการ Medi-Cal เป็นความรับผิดชอบร่วมกัน และคุณมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่ง หากคุณสงสัยว่ามีการฉ้อโกงโครงการ Medi-Cal โปรดรายงานทันที